脑出血风险评价与治疗决策

1、脑出血风险评价与治疗决策，中南高等院校湘雅三院神经内科宋治，这是中南高等院校湘雅三医院、中南高等院校湘雅三医院神经内科的介绍，学科规模：人员： 70佚。 正高3名、副高3名、中级10侑名、博导3名、博士研究生学位者10侑人、回国者4名、教育部新世纪人才订正计划获奖者1名。 床位数： 115张，年门诊量接近3.0万人，年急救量8000千人，年住院3600人。 科研项目：国家从5项，省到10佚项。 经费二百佚万。 成果3项，SCI论文20侑篇。 学术交流、社会责任、主要内容、脑出血风险评价原则、脑出血风险评价方法、脑出血治疗的临床决策、PART A脑出血风险评价原则、前言过多的因素与预后有关，如何

2、根据做评估或脑出血时、血肿部位的不同、血肿量的不同、出血是否侵入脑室系统等，其结果有所不同。 因此，风险评价是决定临床治疗的关键。 序言怎么评价？ 由于脑病变影响生命的最直接原因脑水肿、颅内压(ICP )升高、继发脑缺血、脑疝的形成，急性期颅内容积代偿能力(safety of volume compensation，SVC )在整个治疗过程中是否安全首先被认为ICP增高颅内容积代偿不全、ICP升高、CBF显着减少、脑死亡、脑出血、继发脑缺血、1、脑血流量(CBF )的调节、a、大姨妈状态下的CBF的调节、病理状态下的CBF的调节脑血流量减半时，在25-27ml/100克/min出现意识障碍。

3、脑血流量不足18-20ml/100克/min的话，出现脑电活动的安静。 脑血流量的大姨妈调节机构，脑血管的自动调节化学调节神经调节，脑血流量的自动调节-1，脑灌注压(CPP )，脑血流量，脑血管阻力，平均动脉压，平均静脉压，脑血管阻力，脑血流量的自动调节-2脑血管阻力：大姨妈测定为一定，约1.4-1.5mmHg。 从大姨妈上看，平均静脉压和脑血管阻力相对不变，脑血流量的调节好像和血压水平成正比，但实际并非如此。 血压在一定范围内变动时，脑血流量不发生变化。 这种现象称为脑血管的自动调节。Autoregulation，性生理脑血流量的修正计算，在正常情况下，由于基底动脉环SP约为100 mmHg

4、，DP约为65mmHg，因此，平均动脉压为舒张压的1/3血压约为77mmHg。 另一方面，由于平均静脉压几乎为0，脑血管的平均阻力为1.41.5mmHg，因此正常脑血流量按照CBF77/(1.41.5)5055ml/100克的脑组织/分进行修正。 脑血流量的化学调节，氧气：低氧使血管扩张，增加CBF高氧使脑血管收缩，CBF减少。 二氧化碳：扩张血管、增加CBF的低碳酸血症使CBF减少。 PH值：高PH值使CBF增加，低PH值使CBF减少。 另外，钾元素、氯元素、钙元素、氢、NO等络离子和小分子也对CBF发挥一定的调节作用。 但在大姨妈状态下化学调节对脑血流量的作用较小，脑血流量的神经调节，交感

5、神经肾上腺能神经主要发挥血管收缩作用。 胆碱能神经具有明显的血管扩张作用。 脑血管壁上还有肾上腺接纳体、胆碱接纳体、5ht接纳体、多巴胺受体、组织胺接纳体、肽接纳体等多种受体调节血液和管壁张力，影响脑血流量。 大姨妈条件下，神经调节对脑血流量作用小，大姨妈状态下CBF调节归纳，大姨妈情况下，CBF受到多因素调节，其中脑血管自身调节机制主要作用，化学调节和神经调节作用有限。另外，病理状态下的CBF的调节(ICP变高的状态下的调节)、ICP变高时的CBF调节机构、大姨妈定状态MVP=0、病理状态下的MVP=ICP，那时的式子被表现为CBF=(MAP-ICP)/CVR，CBF=(MAP-MVP)/C

6、VR MVP=0 CVR MVP=ICP，病理状态，2，颅ICP是指颅腔内含物发生在颅腔壁的压力。 所以颅腔及其内含物是构成ICP的成分。 颅腔：完全密闭的容器，没有伸缩性。 成人颅腔的平均体积约为1450ml。 颅内含物：脑组织、脑脊液和血液。 颅内压的组成、80% brain tissue、10% CSF、510% blood，为什么ICP会变高？ 1、脑组织体积增加时出现血肿、肿瘤、浮肿等。 2 .脑脊髓液量增加时，如脑积水。 3、脑血流量增加：一般情况下这种情况较少。 显然，颅腔容积失代偿是导致ICP升高的重要因素。 ICP和颅腔容积代偿时间的关系曲线，vintracranialvau

7、lt=vbrainvbloodvcsf，100，0，40，60，80，20，volume icpdoesnotriseinitiallyduetocompensatorym ICP越高，最根本的解决办法就是降低ICP，增加CBF。 PART B脑出血风险的评价方法，本内容获得湖南医学奖二等奖和中南高等院校医疗成果二等奖、脑出血个体化差异、a、b、c、d、e、对脑出血风险评价的感性认识，上述我们对5种常见脑出血类型进行了具体分析，发现ICP升高的主要原因是部位、部位、部位、松鼠为了基于脑室出血、颅内容积代偿化学基评估脑出血风险，解释脑出血的主要风险因素，我们在工作中抓住主要不符点，解决主要问题，

8、我们对这一课题进行了研究。 研究方法：采用多因素COX回归分析法，对78例脑出血病例，将13个修订变量(即影响因素)纳入本研究。 宋治等脑血管意外和神经病杂志2003 10:263-265。 影响意识障碍的主要原因，影响“昏睡”的原因分析： 60例病例出现昏睡，得到的Cox回归方式为h(t)=h0(t)exp(0.011X血肿量0.646X血肿中线的0.158X脑室积血评定)影响“昏睡”的主要因素有3个(1)血宋治等脑血管意外和神经病杂志2003 10:263-265。 影响颅内压代偿失调即脑疝形成的主要因素，影响“一侧瞳孔扩大”的原因分析：修订48例病例出现一侧瞳孔扩大，得到的Cox回归公式

9、为： h(t)=h0(t)exp(0.013X血肿量0.127X脑室积血评价“一侧瞳孔扩大”的主要因素三个宋治等脑血管意外和神经病杂志2003 10:263-265。 血肿部位、出血量、脑室出血是我们评价治疗脑出血的切入点，1 .出血部位的风险、中线结构位移与患者预后、中线结构位移与预后的关系、位移幅度不足4.0mm、4.1-7.0mm、7.1-10mm的位移率0.310.50，变化22:452-454，2，2 .出血量风险、血肿量和颅腔容积代偿状态分析- 1，2005年至2008年，我们对118例幕上急性脑出血病例进行了颅腔容积代偿能力分析。以“昏迷”和“一侧瞳孔扩大”为颅腔容积代偿状态指标

10、，X1=年龄，X2=性别，X3=高血压历史年限，X4=血肿量，X5=血肿中心和正常中线结构距离，X6=包括中线结构的位移，宋治，杨期东，资金晓宏等。 幕上脑出血颅腔容积急性自然代偿能力的评价与预测。 2003年10(5):263265，血肿量和颅腔容积代偿状态分析2，昏迷(coma )发生的预测方程式LogitP=0.458X脑室出血评价0.08X血肿量-4.009。 出血量超过50ml必然导致颅腔容积相对失代偿(昏迷)。 宋治、杨期东、资金晓宏等。 幕上脑出血颅腔容积急性自然代偿能力的评价与预测。 2003年10(5):263265，血肿量和颅腔容积代偿状态分析3，脑疝(anisocoria

11、 )发生的预测方程式： LogitP=0.413X脑室出血评价0.057X血肿量-3.900。 出血量超过68.4ml(70ml )，必然引起颅腔容积的绝对代偿不全(脑疝形成)。 急性颅腔容积的最大代偿能力为70/1250=5.6 %。 宋治、杨期东、资金晓宏等。 幕上脑出血颅腔容积急性自然代偿能力的评价与预测。 患有脑血管意外和神经疾病，2003年10(5):263265？ 什么？ 应该论证的结果是，实际上刚才叙述的两个界限值是不考虑脑浮肿因素而进行的结果。 实际情况与血肿量无关，由于存在不同程度的脑水肿，安全血肿值略小于这两个值，经验推定幕上脑出血时不出现昏迷的安全值为33ml。 脑疝不发

12、生的安全值为46ml。 3、脑室出血风险、脑室出血是影响预后的重要因素之一，IVH是导致脑积炎发生、影响预后的重要因素之一，这一点已成为共识。 但是，到目前为止，不同程度的IVH如何决定治疗，最新的指导方针还不清楚。 关于脑室出血严重程度的评定脑室出血的评价标准，1982年，Graeb等人制定了被称为Graeb标准的标准。 这个标准的目的是为了定量地做评估脑室出血。 其量化标准是Graeb评价标准的缺陷，Graeb标准最多只有2点，但由于可能引起脑积水，因此该标准明显不准确，是无法量化脑室出血严重程度的、1982、Greab确立的IVH的评价标准，但该标准有很大缺陷2001年我们修订的新标准、

13、宋治、资晓宏、范学军等。 修正Greab评分对脑室出血合并急性梗阻性脑积水有价值。 中华神经科杂志2001年34(5):273-275，修订后标准(MGR )为充分反映IVH分数的大小和脑积水的发生概率，我科进行了长达6年的研究。 114例不同类型脑室出血纳入研究。 根据修正后的Graeb评分，确定了通过CT检查和脑室外引流是否发生了脑积水。 应用logistic回归预测方法建立预测方程logitp=1.131X-8.336。 该数学模型在其诊断边界点值的易感性为90%，专一性为84%，Kappa值达到0.74，满足了统计学的要求。 宋治，等等。 chinesemedicinesciencej

14、ournal 20043360193360138-141，比较两个标准截止值、宋治等。 chinesemedicinesciencejournal 20043360193360138-141、两种标准下各诊断残奥仪表的差异优劣、宋治等。 chinesemedicinesciencejournal 20043360193360138-141、IVH score和脑积水发生的概率关系、宋治等。 chinesemedicinesciencejournal 20043360193360138-141，PART C脑出血的临床治疗决定，本内容通过做评估湖南医学奖二等奖和中南高等院校医疗成果二等奖、决定原

15、则和方法、原则：颅内容积代偿能力而特罗尔方法学：根据反映急性颅腔代偿能力状态学指标，通过医用多因素分析，找出重要的影响因素，建立预测方程式，用方程式求解。 用coma和anisocoria求颅腔容积代偿能力的方法学，coma :对幕上脑出血来说，这表示ICP升高后，脑供血减少了近50%，是重要的信号。 50ml血肿必须以外科手段干预。 Anisocoria :对屏幕上脑出血来说，这意味着ICP高，脑干血流减少到20ml/100g/min，是危急信号。 70ml血肿意味着是致命的。songzhietal.predictionofcomandanisocoriabasedonthectfindin

16、gsinthepatientswithich.submissiontocnn .coma和anission coma和anisococoma 脑室出血三级治疗方案：方法收集1998年1月至2004年l2月修订的237例各型IVH病例资料，包括原发性IVH 21例和继发性IVH 216例。 其中男性138例，女性99例，平均年龄62岁。 所有病例均经头颅CT扫描证实。 CT扫描均在发病后24内完成，且幕上脑出血量大于30ml或幕下小脑出血量大于l0m l者不在本研究范围内。 以修订后的Graeb评价标准根据CT切片进行做评估。 根据评估价值大小提出治疗方案，由患者或患者家属选择并签署知情同意权书。 原则上，将治疗分为内科保守治疗和外科干预治疗两种治疗方法：单侧或双侧脑室穿刺后进行积血冲洗，或注入尿激酶以2 5万单位溶解积血，留置引流管。 PHH与终点事件合并的评价方法： PHH评价采用文献方法，主要通过