糖尿病微血管并发症诊治的新进展.ppt

1、1、糖尿病标准化治疗，湖南省人民医院内分泌科张弛，2、糖尿病危害，发病率高致死致残率高医疗费高的发病隐性攻击不能治愈，3、发病率高3.00，发达国家上升45，发展中国家为200、1997年、1997年、2000年、2010年、2025年在发展中国家尤为显着，WHO 2001， 在4、4、中国糖尿病流行状况1.00%、0.50%、0.00%、0.67%、2.51%、3.21%、感染率(% )、1980年、1980年中，95以上的患者是2型糖尿病、5、糖尿病并发症感染率、40%、35%、30%、25%、20%， 15%的2型糖尿病患者与健康者各种重症疾病的感染率相比，为3倍、17倍、5-7倍、25

2、倍，为心脑血管疾病的尿毒症切断，在美国糖尿病肾病占尿毒症患者的25%，占西方国家晚期肾病的掌门人。 7、发病隐写术糖尿病确诊情况(美国，1996 )，8、医疗费用美国1997年人均高，source : ada.economicconsequencesofdiabetesmellitusinthe feb 1998 p.296-309， 9、9、糖尿病的定义是以高血糖为共同特征的常见综合征，由于胰岛素的绝对或相对不足和/或胰岛素抵抗所致。 10、诊断标准WHO、1999、FBG餐后2小时BG糖尿病7.0 11.1葡萄糖耐量降低(IGT) 7.0 7. 8 11.1空腹血糖过高(IFG ) 6.1

3、6.97.82.FPG 7.0 mmol/l3. ogtt，2h血糖11.1mmol/L上述3个即怀疑糖尿病，通过具备其中任意2个(可以在同一项目中重复)，可以确诊糖尿病。 12、WHO血糖指标图、糖尿病、IFG、正常糖耐受量、IGT、空腹血糖(mmol/L )、7.0、6.1、75gogtt2小时血糖值(mmol/1型糖尿病2型糖尿病其他特殊型妊娠糖尿病、正常糖负荷、IGT和/或IFG，不需要胰岛素，依赖于胰岛素控制血糖胰岛素生存，14，治疗，15，糖尿病联特罗尔目标(亚太地区2型糖尿病政策组，2002年)，纠正糖尿病患者不良生活方式和代谢紊乱，防止急性并发症的发生，减轻慢性并发症的风险，提

4、高糖尿病患者的生活质量， 保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标不可缺少的成分，考虑患者个人化的要求，患者家庭和心理因素的综合治疗饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗降糖、调节血脂、改变17，生活方式的干扰作用饮食治疗， 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和特罗尔糖尿病手段不可或缺的组成部分。不良饮食习惯还会引起相关心血管危险因素，如高血压、血脂异常和肥胖的出现与加重、18、饮食治疗的目标和原则，并将体重特罗尔在正常范围内。 保证青少年生长发育的单独或配合药物治疗理想的代谢特罗尔(血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能进行个体化热量分配： 2530脂肪、5

5、565碳水化合物、15%限蛋白饮酒，尤其是肥胖、高血压及/或高甘油三酸酯血症患者，19、 食盐特别是高血压患者宫内孕的糖尿病患者应注意叶酸的补充，保证新生儿缺陷钙元素的摄入量为10001500mg/天，有骨质疏松的危险性，饮食治疗的目标和原则，减少20，运动治疗。 运动的好处加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的易感性改善血压和血脂运动治疗的原则适量、经常性和个人化以维持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中强度的活动，如慢跑、跑步、骑车、游泳等21， 接受运动安全性运动和血糖变化胰岛素及胰岛素分泌细胞助促进剂治疗的糖尿病患者应了解运动对血糖的急性影响中等强度的运动在运动中和运动后能降低血

6、糖的水平。 增加发生低血糖的危险性；根据运动前后血糖的变化调节胰岛素与胰岛素分泌细胞助促进剂的接触剂量的高强度运动可以提高运动中和运动后有会儿之间的血糖水平，并可引起可持续的高血糖，对于1型糖尿病患者或运动前血糖明显增高的患者， 高强度运动诱发酮症或酮中毒注射胰岛素分泌细胞助促进剂和胰岛素患者的运动时间应在饭后1小时开始，运动安全性，23，运动安全性运动和糖尿病并发症应由冠心病患者狭心症， 发生心梗或心律不齐的危险性增高，发生增生性视网膜病变的水晶体出血的可能性增高，神经病变患者发生下肢(特别是足部)外伤的危险性增高，24，血糖监测糖尿病管理的重要组成部分反映了饮食控制特罗尔、运动治疗和药物治

7、疗的效果， 可用于指导治疗方案的血糖水平调整监测，但血糖监测最理想的监测频率是治疗方法、治疗目标、病情和个人经济条件监测的基本形式是患者自身血糖监测、25、血糖自我监测的注意事项。 注射胰岛素或使用胰岛素分泌细胞助促进剂的患者，血糖14次1型糖尿病患者每天至少血糖34次，在监测伴其他疾病的期间或血糖16.7mmol/L(300mg/dl )时，必须测定血、尿酮体、26、血糖自我监测的注意事项、血糖血糖监测特罗尔良好稳定者监测次数少血糖监测特罗尔差/不稳定患者或其他急性病患者每日监测血糖至良好监测特罗尔，血糖自我监测应注意的事项，27，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白A1c(HbA1c ) 做评估血糖

8、控制特罗尔方案金标准血糖控制特罗尔未达到目标或治疗方案调整后糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制特罗尔达到目标的糖尿病患者，每年至少2次HbA1c，28，平均血糖水平mg/dl，糖化血红蛋白水平%， 平均血糖估计值30.9 (糖化血红蛋白值) 60.6，对应于每变化1%的糖化血红蛋白29，糖化血清蛋白，反映1-2周以内的血糖平均水平，在透析性贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并宫内孕、降糖药调节期等特殊情况下， 糖化血浆蛋白可以更正确地反映短期内的平均血糖变化作为血糖控制特罗尔的目标，30，尿糖和尿酮体的监测尿糖的监测在血糖的监测尿糖阴性时应该通过血糖监测把握血糖的变化状况的尿糖的

9、特罗尔目标是阴性尿酮体的监测刺激胰岛细胞分泌细胞胰岛素，增加体内胰岛素水平。 常用的磺酰脲类类药物：甲烷磺酰脲类(D860 )、优降糖、达美康、嘧达莫、尿糖消、糖适平等。 双胍类药物：主要具有抑制肝脏葡萄糖的产生、延迟葡萄糖从肠道的吸收、增强胰岛素易感性的作用。 32、糖尿病治疗口服降糖药、葡萄糖苷酶阻化剂3360延迟肠道淀粉和果糖吸收，餐后血糖格列酮类药物：为胰岛素增敏剂，可以通过减少胰岛素抵抗增强胰岛素作用，33、选择降糖药应注意的事项肥胖、副作用， 抗变态反应、年龄及其他健康状况如肾病、肝病采用影响药物选择联合用药的不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗也不能有效特罗尔高血糖，采用胰

10、岛素与降糖药联合治疗或单独胰岛素治疗控制血糖后， 根据病情能重新制定治疗方案，35、糖尿病治疗胰岛素、正常人胰岛素的大姨妈分泌细胞可分为基础胰岛素分泌细胞和食时胰岛素分泌细胞。 基础胰岛素分泌细胞占总胰岛素分泌细胞的40-50%，其主要大姨妈作用是调节肝脏葡萄糖输出速度与脑其他器官葡萄糖需求的平衡。 用餐时胰岛素的主要大姨妈作用是抑制肝葡萄糖输出，促进用餐时吸收葡萄糖的利用和储藏，36、基础和用餐时的胰岛素分泌细胞模式，37、1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗，注： RI、普通(通常疗效)胰岛素NPH、中效胰岛素； PZI、精蛋白亚金属铅胰岛素； IA、胰岛素类似物(超短效、速效胰岛素

11、)、38、常用胰岛素制剂和作用特点、39、2型糖尿病的胰岛素补充治疗、2型糖尿病病程初期：血糖高时采用胰岛素治疗可以纠正葡萄糖毒性。 此后，大多数2型糖尿病患者仍然可以改变饮食康特罗尔和口服药物治疗：多数2型糖尿病患者需要补充胰岛素良好地康特罗尔血糖。 当口服降糖药逐渐丧失血糖控制特罗尔能力时，可采用口服降糖药联合中效或长期胰岛素治疗。 如果联合治疗效果尚差，可完全停止口服，每日多次采用胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素注射治疗(胰岛素泵治疗)。此时的胰岛素治疗方案为1型糖尿病、40、2型糖尿病的治疗计程仪方案，新诊断的2型糖尿病患者，饮食控制、运动治疗、肥胖、非肥胖、二甲双胍或格列酮类或糖苷酶抑

12、制剂， 磺酰脲类类或格列奈磺酰脲类类或格列奈酶阻化剂或双胍类或磺酰脲类类/格列奈类格列奈类*、血糖康特罗尔不满、血糖康特罗尔不满、非药物治疗、口服单剂治疗、口服联合治疗、41，2型糖尿病的治疗方案计程仪(续)、 磺酰脲类类或格列奈类-格列奈阻化剂或双胍类或磺酰脲类类或格列奈类或磺酰脲类类/格列奈类-格列奈阻化剂、血糖康特罗尔不满、血糖康特罗尔不满、口服给药*。 *肥胖、肥胖人群可优先使用二甲双胍或格列酮类*胰岛素使用量多时，可获得非胰岛素分泌细胞助促进剂、42、糖尿病急性并发症、43、糖尿病急性并发症、糖尿病相关急性并发症糖尿病酮症高血糖、高渗透性综合征、乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖症、44、

13、可以添加糖尿病酮中毒(Diabetic Ketoacidosis )的糖尿病患者在各种诱因下，胰岛素严重缺乏，葡萄糖荷尔蒙激素不适当升高，导致糖、蛋白质、脂肪及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、 引起电解质紊乱，伴有代谢性酸中毒的DKA是最常见的糖尿病急性并发症的胰岛素分泌量，升糖荷尔蒙激素分泌细胞，病理大姨妈，脂肪分解，高血糖，乙酰CoA，氧化物冰乙酸，酮体，羟基正丁酸，丙酮，柠檬酸，三羧酸循环，胰岛素作用显着缺乏乙酰冰乙酸降血糖速度70110mg/小时是适宜的，根据降血糖速度调整胰岛素使用量，尿酮体背阴后胰岛素减量或适宜皮下注射，47，DKA治疗，输液是挽救DK

14、A的重要措施。DKA者的输液量为原体重的10%，在10002000ml/前4小时以内可估计为40005000ml/24小时以内，48，DKA治疗，血糖可估计为13.9mmol/L以上：可补充生理盐溶液，低血压或伴有休克者联合胶体溶液， 留心血中纳米金属钍监测葡萄糖加胰岛素有助于减少酮体产生，49，DKA治疗，纠正电解质：重点是钾元素补充治疗钾元素总量：氯化钾元素610克尿补充钾元素血钾元素6.0mmol/L或无尿时暂时不补充钾，50， DKA治疗、酸碱失调的轻中度DKA胰岛素葡萄糖输入多能纠正的血液、尿酮体及生命体征尿酮体在背阴后适当延长间隔时间、肾功能、心电图等相关检查，52、DKA预防、对DKA症状的早期识别1型糖尿病擅自停止， 减少胰岛素提高不能治疗2型糖尿病的合理用药，应激及急性合并发病时密切监测血糖的血液、尿酮体等糖尿病患者定期血糖，53，糖尿病高血糖高渗透综合征，利尿剂口渴中枢损伤限制液体摄入，脱水，低血钾元素，应激荷尔蒙激素分泌细胞，胰岛素相对不足， 应监测高血糖、渗透性利尿、血液渗透压、