不同血液净化方式的临床应用.ppt

1、不同血液净化方法的临床应用，血液净化的定义是，血液净化是指将患者的血液排出体外，并通过净化装置(透析机)，去除一些治疗物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液透析(HD)、高流量透析(HFD)、血液滤过(HF)、血液灌流(HP)、血浆交换(PE)、免疫吸附(IA)、连续肾脏替代疗法(CRRT)、连续血液净化疗法(CBP)、连续肾脏替代疗法(CRRT):指任何一种旨在替代受损肾脏概念的连续体外血液净化治疗技术。CRRT不再局限于替代肾功能，而是在严重感染、创伤、中毒和多器官功能障碍综合征的治疗中发挥重要作用。CRRT更名为CBP。血液透析、去除水分和小分子物质(肌酐、尿素氮、钾等)。在血液中，透

2、析-扩散到透析液膜外，根据半透膜两侧溶质的浓度差，溶质从高浓度一侧向低浓度一侧移动，溶质去除的分子量一般小于5000道尔顿。高流量透析(HFD)采用高效透析器，HFD需要高血流量，适合心功能良好的血液透析患者。血液过滤可以去除大分子物质，如细胞因子、炎症介质。血液和置换液都在膜中流动。在跨膜压力的作用下，液体通过半透膜从高压侧移动到低压侧，这称为超滤，液体中的溶质也通过半透膜，这称为对流。血液灌流时，将患者的血液引入血液灌流装置，用吸附剂除去一些内源性或外源性物质(毒素、药物、代谢废物)。血液流动、活性炭、血液流动、血液灌流-吸附、溶质吸附在滤膜表面，或者活性炭和吸附树脂吸附在滤膜上，从而达到

3、去除效果。它容易饱和并且具有时效性。血液灌流、血液灌流、血浆置换，可以去除大、中、小分子物质，通过血细胞分离机分离血浆和血细胞，然后丢弃含有致病物质的血浆，并将等量的血浆置换液和血细胞返回给患者。血浆置换适用于中毒、自身免疫性疾病、神经系统疾病和各种原因的急慢性肝病。置换液是新鲜的冷冻血浆，然后进行稀释和补充。免疫吸附和免疫吸附疗法是近15年发展起来的血液净化技术。它将高度特异性的抗原、抗体或具有特定物理和化学亲和力的物质(配体)与吸附材料(载体)结合，制成吸附剂(柱)，选择性或特异性地去除血液中的致病因子，从而净化血液和缓解疾病。免疫吸附疗法不同于一般的非特异性血液灌流。免疫吸附疗法是在血浆

4、置换的基础上发展起来的一种新技术，具有选择性高、消除血浆中致病因子、减少血浆中有用成分的损失范围和数量、避免因输入血浆而引起的各种副作用等优点。免疫吸附适应症，多种风湿性免疫疾病，尤其是系统性红斑狼疮和系统性血管炎。免疫相关皮肤病。肾脏疾病，免疫相关肾炎，包括紫癜肾、IgA肾病等。消化系统疾病，如暴发性肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化和梗阻性黄疸。神经系统疾病，如格林-巴利综合征、重症肌无力和脱髓鞘性多发性神经病。血液系统疾病，如冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、自身免疫性溶血性贫血和多发性骨髓瘤。内分泌和代谢疾病，如高脂血症、甲亢危象、肥胖症和2型糖尿病。中毒，如有机磷中毒。一系列血液净化和清除物质，血

5、液透析和血液滤过血液灌流血浆交换，血脂免疫球蛋白免疫复合物，白蛋白内毒素细胞因子，炎症介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酸酐电解质水，一系列血液净化和清除物质，血液透析和血液滤过血液灌流血浆交换，血细胞，血脂，免疫球蛋白，免疫复合物，白蛋白，内毒素，细胞因子，炎症介质，化学药物，胆红素，维生素，尿素，氮，糖，肌酸酐，电解质水，一系列血液净化和清除物质，血液透析，血液滤过， 血液灌流和血浆交换、血细胞、血脂、免疫球蛋白、免疫复合物、白蛋白、内毒素、细胞因子、炎症介质、化学药物、胆红素、维生素、尿素、氮、糖、肌酸酐、电解质水、一系列血液净化和清除物质、血液透析、血液过滤、血液灌流和血浆交换、血细胞

6、、血脂、免疫球蛋白、免疫复合物、白蛋白、内毒素、细胞因子、炎症介质、化学药物、胆红素、维生素、尿素、氮、糖、肌酸酐、电解质和水、血液净化适应症、慢性肾衰竭-尿毒症、急性肾衰竭、急性药物中毒对于有可逆性急性加重的慢性肾功能衰竭患者，血液透析可以帮助他们度过危险期。配合肾移植。适用于慢性肾衰竭透析、SCR 707 umol/l CCR 28.6 mmol/l K6 mmol/l CO2 CP 13 mmol/l、对利尿剂无反应的心包炎、肺水肿、严重容量性高血压、心力衰竭、尿毒症脑病、严重贫血、持续恶心和呕吐、血液透析充分性的临床评估、良好的一般状况和营养状况以及身体恢复。更高的生活质量、生活和工作

7、能力以及某些社交技能。不管有没有抗高血压药物，血压都保持正常。贫血是可以忍受的。水、电解质和酸碱平衡接近正常。无严重的钙磷代谢紊乱。没有明显的神经系统损伤。住院率和死亡率都很低。急性肾功能衰竭是一组以肾功能迅速恶化、代谢物滞留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的综合征，由多种原因引起。各学科急性肾功能衰竭的常见原因，如外科手术中的严重创伤和烧伤、严重呕吐或腹泻、消化道出血、循环功能障碍(休克)、严重感染、败血症和外科手术后内科中毒。妇产科产后出血、妇科手术后急性肾功能衰竭(非高代谢型)可进行透析，符合下列第1项，且无其他项目；无尿超过48小时，尿素氮21毫升/升(60毫克/分升)，肌酐442毫升

8、/升(5毫克/分升)，钾6.5毫升/升，二氧化碳结合能力13.4毫升(35体积%)，明显水肿，肺水肿，恶心，呕吐，嗜睡，躁动或意识障碍，输血或误溶血，游离血红蛋白高于12.4毫升/升，急性肾衰竭(高代谢型)透析指征，每日血和尿中毒性氮增加14.3毫升/升，肌酐急性肾功能衰竭紧急透析指征，血钾7毫克/升，血CO2结合力13.4毫克/升，血酸碱度7.25血尿素氮28.6毫摩尔/升(80毫克/分升)，肌酐580-707摩尔/升(6-8毫克/分升)，急性肺水肿或充血性心力衰竭，急性肾功能衰竭，清除体内多余的水和毒素，维持酸碱平衡，为药物和营养治疗创造条件，避免多器官功能障碍综合征、急性药物或毒物中毒等

9、并发症。 而那些能够通过透析膜清除药物和毒物的人，也就是说，他们的相对分子量小，不与组织蛋白结合，因此他们应该在服毒后8-12小时内处于危急状态，但不等待检测结果就开始透析治疗。急性中毒透析指征：药物中毒量达到致死量，导致严重中毒，如低温、低血压、呼吸抑制、深度昏迷、腱反射消失。据估计，对于服用巴比妥类药物和服用大剂量其他镇静剂或安眠药并伴有急性肾衰竭的患者，药物很难排除可通过血液净化清除的药物。镇静安眠药：巴比妥类、眠尔通、安眠通、安眠、安定、水合氯醛、冬眠等镇痛药：阿司匹林、水杨酸、非那西丁、扑热息痛三环类抗抑郁药：阿米替林、多塞平类抗生素：肾毒性和耳毒性药物：(链霉素、卡那霉素、万古霉素

10、、妥布霉素、阿米卡星、瑞芬太尼、磺胺类、头孢菌素等。心血管药物：洋地黄类药物、奎尼丁、普鲁卡因胺、硝普钠、甲基多巴、苯妥英等抗癌药；内源性毒物，如CTX、5-FU；氨、尿素、乳酸、胆红素金属；卤化物，如铜、钙、铁、铝、镁、汞和钾；溴化物、氯化物、碘化物、氟化物和其他适应症-非肾脏疾病、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、急性坏死性胰腺炎挤压综合征、心肺转流、肝性脑病的冷却和复温、血液透析的相对禁忌症、休克时有血压的患者-颅内出血性疾病的CBP抗休克治疗-未进行肝素透析的大手术后三天内出现出血的患者-未进行肝素透析的严重感染和败血症-血管状况极差和严重糖尿病性血管疾病的

11、CBP-严重心律失常、心功能不全、冠心病、心绞痛和伴有收缩压的非容量依赖性严重高血压舒张压为120毫克。晚期癌症患者正在死亡，极度疲惫的患者无法与精神病患者合作，或者他们的家人不同意透析。CBP的常见治疗模式为持续静脉-静脉血液滤过(CAVH/CVVH)、持续动静脉血液透析(CAVDD/CVVHD)和持续动静脉血液透析滤过(CAVDF/CVVHDF)、持续高流量透析(CHFD)；高容量血液滤过；CBP适应症，肾脏适应症：急性和慢性肾衰竭伴严重并发症，非肾脏适应症：严重感染，急性坏死性胰腺炎，严重水和电解质紊乱，全身炎症反应综合征(SIRS)，多器官功能衰竭(MODS)，顽固性心力衰竭，急性呼吸

12、窘迫综合征(ARDS)，中毒等。抗凝技术、普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、阿加曲班(一种新型凝血酶抑制剂)抗凝、无肝素、生理盐水冲洗、血液净化常见并发症及治疗、低血压、头低位停止超滤补充生理盐水、高渗糖等扩容治疗，以减慢血流速度、治疗后血压未改善、上诉治疗、CBP治疗后停止治疗、失衡综合征、表现：它是指一组在透析过程中或透析后早期发生的以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的疾病。失衡综合征，病因学：由于血液透析对溶质的快速清除，患者的血液溶质浓度和血浆渗透压迅速下降，血液和脑组织液之间的渗透压差增大，水转移到脑组织，导致颅内压升高。不平衡综合征可发生在任何透析过程中，但在首次透析、透析前高血清

13、肌酐和尿素以及快速清除毒素(如高效透析)中更常见。失衡综合征，治疗：(1)轻度患者只需减慢血流速度，而肌肉痉挛者可同时输注生理盐水或高渗葡萄糖。如果在上述治疗后没有缓解，透析将提前终止。(2)严重病例(抽搐、意识障碍、昏迷)建议立即停止透析，进行鉴别诊断，排除脑血管意外。透析失衡综合征引起的昏迷通常在24小时内得到改善。不平衡综合征，预防：透析不应开始得太晚，应充分合理地诱导，初次透析患者应采用低效率的透析方法，包括减慢血液流速，缩短每次透析时间(每次透析时间应控制在23小时以内)，使用小面积透析器等。空气栓塞，原因：动脉穿刺针脱落，管道接口松动或脱落等。表现：胸闷、异常不适、呼吸困难和严重紫

14、绀。治疗方法：(1)立即夹住静脉血管路，停止抽血。(2)采取头低脚高的左侧姿势。(3)吸氧，使用面罩或气管插管。首次使用综合征，使用新的透析器和透析管引起的透析开始几分钟到一个小时左右。轻度症状：瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、流鼻涕、肌肉痉挛、腹泻等。重症：呼吸困难和全身发热。心脏骤停。首次使用综合征，轻度无需治疗，症状可随透析逐渐消失。情况严重时，立即停止血液透析，夹紧透析管道，丢弃血液和透析器，积极治疗有症状的疾病，包括吸氧、肾上腺素、抗组胺药、激素等。预防措施：透析前彻底冲洗透析器，以清除残留毒物。如果反应严重，避免使用膜材料和消毒方法相同的透析器，并重复使用或使用生物相容性更好的透析器。透

15、析前预防性使用地塞米松。心律失常，原因：它在老年患者中更常见血清钾和钙的变化由透析血压和冠状动脉循环血流量的降低引起。预防措施：-注意在透析过程中保持电解质相对稳定。-预防快速脱水引起的低血压，并特别关注冠心病和心肌损伤患者。-使用药物扩张冠状动脉。使用洋地黄的情况下，透析液的钾浓度相对增加。透析期间和透析后的高血压，舌下含服甲氧氯普胺调整抗高血压药物方案以避免过度脱水，是否存在肾动脉狭窄、急性溶血，治疗-关闭血泵，停止血液透析，丢弃体外血液。吸入高浓度氧气和输注新鲜血液。纠正溶血原因后，严重高钾血症患者可再次透析治疗。预防-彻底冲洗透析器和管道，并清除残留的消毒剂。-使用反渗透装置处理透析水并定期维护。-需