血气分析、酸碱平衡及其临床应用.ppt

1、血气分析、酸碱平衡及其临床应用,昆明医学院第一附属医院呼吸内一科,血气分析的定义 血气酸碱分析常用参数 酸碱平衡的判断方法 血气酸碱分析的临床应用,前 言 人体能进行正常的生理活动是依靠人体内环境的稳定 内环境是否稳定直接关系到病人的安危，甚至为致死原因 维持内环境稳定是病人救治过程中的重要环节 维持内环境稳定的重要因素 各组织器官的功能 电解质平衡 血气的正常 酸碱平衡,例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L, K+ 3.8 mmol/L 分析 单从血气看，是“完全正常”，但结合电 解质水平，A

2、G=26mmol，16mmol，提示伴 高AG代谢性酸中毒,一、定义: 指用血气分析仪对动脉血氧分压（PaO2)和二氧化碳分压（PaCO2)的测定。临床上包括了动脉、静脉血气、酸碱成份，电解质的综合分析。用于判断机体内环境代谢的情况。,二、血气分析常用的指标,1、血气成份： PaO2 PaCO2 2、酸碱成份：HCO3- PH BE 3、电解质成份：K+ Na+ Cl-,三、常用指标的正常值及临床意义,动脉血氧分压（PaO2)：是指溶解于动脉血中的氧 所产生的压力。反映肺的通气和换气功能。 正常值：80100mmHg 随年龄增大而下降PaO2=102-0.33年龄10 意义： PaO2 60m

3、mHg 型呼吸衰竭 PaO2 60mmHg ，PaCO2 50mmHg 型呼吸衰竭,血氧饱合度（SaO2) ：血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比，反映血液携氧的指标。 公式表示: SO2% = HbO2/ (HbO2+ Hb) 100 正常值：95100% 意义： SaO2与PaO2 直接相关,氧合血红蛋白解离曲线及其影响因素,血氧分压(Po2),KPa,血氧饱和度,(So2%),TEMP Pco2 H+,左移,右移 体温(TEMP) 二氧化碳分压(Pco2) 氢离子浓度H+,组织氧解离曲线：“S”形，分为： 上段平坦部（60-100mmHg）：SaO2随PO2的变化小 肺泡气的P

4、O2处于此段，PO2下降时，SaO2可无明显 变化 中下段陡直部（ 60mmHg）：PO2小变，SaO2大变 组织细胞的PO2于此段，利于HbO2的离解提供氧,氧合指数( OI ): 动脉血氧分压与吸入气氧浓度的比值（PaO2/ FiO2) 参考值：400-500mmHg 意义: 1) OI300mmHg，可诊断为呼吸衰竭 2)急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)： 其他条件符合下, OI300mmHg为ALI， OI200mmHg为ARDS 反映病情轻重和判断治疗效果,动脉血二氧化碳分压（ PaCO2 ）：指物理溶解在 动脉血中的二氧化碳所产生的压力。反映呼吸性 酸碱调节的重

5、要指标； 反映肺通气、换气功能。 正常值：3545mmHg，平均40mmHg 意义： PaCO2 45mmHg 呼吸性酸中毒 PaCO2 35mmHg 呼吸性碱中毒,实际碳酸氢根（HCO3-）：是血浆中实测的HCO3- 的含量。反映机体对酸碱调节的代谢因素 SB定义：血液在37，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的标准条件下，测得的血浆HCO3-浓度 参考值：2227（平均24mmol/L) 意义： HCO3- 27mmol/L 代谢性碱中毒 HCO3- 21mmol/L 代谢性酸中毒,PH： 指体液中氢离子浓度的反对数值 PH= log ,是反映体液总酸碱度的指标，受呼 吸、代谢的共

6、同影响 正常值：7.357.45 意义：PH 7.35 为酸血症 PH 7.45 为碱血症,1,H+,剩余碱（BE）：在37，一个正常大气压、 Hb100%氧合、PaCO2 40mmHg的条件下， 将1L全血的PH调到7.4所需的酸或碱量 正常值：3，平均0 意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标,2）反映血液缓冲碱绝对量的增减:+ 碱超,- 碱缺 3）指导临床补酸或补碱量，比据HCO3-更准确 补酸（碱）量 = 0.6BE 体重（kg) 一般先补充计算值的2/3-1/2，然后根据血气 复查结果决定再补给量,二氧化碳总量（TCO2）：指存在于血浆中的 各种形式的CO2总量包括： HCO3-

7、、 CO2 计算公式 TCO2 HCO3-0.03PaCO2 正常值：24-32 mmol/L (平均值为28mmol/L) 意义：受呼吸、代谢的双重影响,血清K+：正常值：3.55.3mmol/L 意义：血K+ 3.5mmol/L 低血钾症 血K+ 5.3mmol/L 高血钾症,血清Na+：正常值：135145 mmol/L 意义：血Na+135mmol/L低钠血症 血Na+145mmol/L 高钠血症,血清Cl-：正常值：95105mmol/L 意 义：血Cl-105mmol/L 高氯血症 血Cl- 95mmol/L 低氯血症,四、影响血气分析的因素,1、体温：PaO2 PaCO2 PH均

8、有影响 在不同的温度、气体的溶解度 , 氢离子 的活性均不同：温度，PaO2 ，PH 2、吸入氧浓度：FiO2 PaO2 ,3、血红蛋白浓度（Hb）： Hb是血液气体运 送的主要载体 Hb浓度的高低，直接影响血气（ PaO2 , PaCO2 , SaO2），同时对BE值也影响,4、溶血：红细胞中和血浆中的电解质的浓度 相差较大，可造成结果误差。溶血后+明显 增多，Na+ 、 Cl- 、 Ca+则降低,五、血气分析的作用 、判断呼吸衰竭 、判断酸碱失衡,1判断呼吸功能：血气分析是判断呼吸衰竭 最客观标准 型呼吸衰竭 PaO2 60mmHg 型呼吸衰竭 PaO2 60mmHg PaCO2 50mm

9、Hg 氧合指数 300mmHg 提示有呼吸衰竭,PaO2,FiO2,2 、判断酸碱失衡 、单纯性酸碱失衡 呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒代谢性碱中毒, 、混合性酸碱失衡 传统认为：呼酸并代酸 呼酸并代碱 呼碱并代酸 呼碱并代碱,目前认为(新进展)： 混合性代酸（高AG代酸高Cl- 性代酸） 代碱并代酸（代碱并高AG代酸） （代碱并高Cl- 代酸） 三重酸碱失衡（呼酸型和呼碱型）,阴离子间隙(AG)：是反映未测定的阳离子和未测 定的阴离子之差。 UC: K+ Ca+ Mg+ UA: SO4 2- HPO4 2- 乳酸根丙酮酸根 AG a+ - Cl-+ HCO3- 正常值：12 mmol

10、/L 意义： AG 16mmol/L为高AG代谢性酸中毒,AG的评价 Emmett认为除特殊情况外，AG升高实际上是 代酸的同义词AG的价值在于发现特殊情况下 的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代碱 患者酸中毒的唯一证据DuBose称AG的增高数 可以用来粗略估计血浆“潜在”HCO3-的量,“潜在”HCO3-” = AG实测HCO3- AG 30mmol/L肯定有有机酸中毒，AG为 2029 mmol/L，约71%的患者存在有机酸酸 中毒，并可用AG0.5（HCO3-16) 的标 准来判断有机酸酸中毒,潜在HCO3- 定义：是指排除并存高AG代酸对（继发性HCO3-降低）HCO3-掩盖作用之

11、后的HCO3- ， 潜在HCO3-= 实测HCO3- + AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反 映高AG代酸时等量的HCO3- 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L, K+ 3.8 mmol/L 分析 AG=26mmol，16mmol，提示伴高 AG代谢性酸中毒; AG=26-16=10mmol/L 潜在HCO3- = 24+10=3427mmol/L，示代碱 结论：代碱

12、并高AG代谢性酸,五、酸碱平衡的判断方法 两规律 三推论 四个步骤,二规律 规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节 以维持血液和组织液pH于7.40.05 即（HCO3-/PaCO2 = 20/1）的生理目标,极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为1245mmol/L。 规律2：原发失衡的变化代偿变化,三推论 推论1HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡, 或HCO3- /PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱

13、失衡 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向,代偿公式 1) 代谢 （ HCO3-）改变为原发时： 代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3-+ 8 2 代碱时：代偿后的PaCO2升高水平 PaCO2）=0.9HCO3-5,2) 呼吸( PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急 性和慢性（35天），其代偿程度不同: 急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为3-4 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平 (HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平 (HCO3-）=0.49PaCO21.72,常用酸碱失衡代偿公式,

14、判断酸碱平衡的四步骤 据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素 据所判断的原发因素选用相关的代偿公式, 据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的 代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡 4. 高度怀疑三重酸碱失衡，同时测电解质，计 算AG和HCO3-，判断TABD,例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL-80 mmol/L 分析 判断原发因素: PaCO240 mmHg提 示可能为呼酸；HCO3-24 mmol/L提示可能 为代碱，据原发失衡的变化代偿变化规律， 原发失衡的变化决定pH偏向，pH值7.33偏酸,故

15、呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿 结合电解质水平计算AG和潜在HCO3- AG= Na+ -（HCO3-+ CL-）816mmol =140-116 = 24 mmol 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG =36 + 8 = 44mmol,酸碱失衡判断： 比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-，判断酸碱失衡 实测HCO3-为36，在代偿区间28.9240.08内，但潜在 HCO3-为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 结论：呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡,六、实际应用,分析：原发失衡为呼酸,代偿公式：24+(60-40

16、) 0.35 5.58 =25.4236.58,结论：呼酸,例： pH 7.32, PaCO260mmHg, HCO3- 30mmol/L,例： pH 7.47, HCO3-14mmol/L, PaCO220mmHg,分析：呼碱,代偿公式：24+(20-40) 0. 5 1.72 =12.2815.72,结论：呼碱,例：尿毒症病人pH 7.32, PaCO2 35mmHg, HCO3- 18mmol/L, Na+ 140mmol/L, Cl-94mmol/L,分析：代谢性酸中毒 AG140-94+18=28mmol/L,代偿公式：PaCO21.5 18+82 3337mmHg故在代偿范围,结论

17、：为AG代谢性酸中毒,例：某严重腹泻病人pH ：7.49, PaCO2 ： 47mmHg, HCO3-：37mmol/L, Na+ ：130mmol/L, K+ ：2.5mmol/L,分析：代碱,代偿公式： 预计PaCO2=40+0.9(37-25) 5 =45.855.8mmHg故在代偿范围,结论：代谢性碱中毒,例5： pH 7.35, PaCO2 60mmHg, HCO3- 33mmol/L,分析：可能为呼酸、代碱、 pH偏酸 原发失衡继发性改变 代偿公式： HCO3- 24+20 0.491.72 35.5-32,结论：呼酸,例6： pH 7.57, PaCO2 32mmHg, HCO3- 28mmol/L,分析: PaCO2 24mmol/L 代偿公式 24+（- 8） 0.491.72 20.8-16.6,结论：呼碱并代碱,例7： pH 7.37, PaCO2 75mmHg, HCO3- 42mmol/L,分析: PaCO2 HCO3- PH正常，有混合酸碱失衡可能,结论：呼酸并代碱,代偿公式：HCO3-