危重患者护理查房

1、护理查房1例重症肺炎和重症急性呼吸窘迫综合征患者，基本资料，姓名：胡xx性别：男年龄：75岁婚姻：已婚职业：退休籍贯：甘肃，诊断：既往有高血压病史20年以上，口服1片波依定qd有慢性肾功能衰竭病史7年以上，口服海通、海昆、尿毒清有2型糖尿病青霉素病史。2015年1月14日，16:00转到一般情况：清醒，无精打采，两侧瞳孔大而等长，对光反射敏感。生命体征：面罩吸氧15L/min，RR:27次/min，SpO2: 87%，两肺均可听到稍浓的呼吸声，两肺均可听到少量湿罗音。心电图显示窦性心律，心率70次/分钟，血压140/79毫微克。专家评分：Autar评分：11分，Braden评分：14分，NRS

2、评分：0分，入院治疗、无创呼吸机辅助通气BiPAP (IPAP 12厘米H2O，EPAP 6厘米H2O) FIO 2: 1.0 SPO 2心电图监测、实验室检查、抗炎、祛痰、维持水、电和酸碱平衡、系统支持等。第二天(1.15)，持续无创机械通气，FiO2 1.0，11:50 SPO276%，气管插管，FiO2 1.0-0.7，PEEP:15cmH20，SPO2:94-99%在下午有较高的参数，SPO2 85%在俯卧位通气6小时，SpO2 92%，患者血压下降，患者给予多巴胺23微克/千克分钟，血压3366心率：80-100次/分钟，血压：99-149/53-66 mmHg，管道：留置右胸引流管

3、，抽出110毫升淡血液，进入房间后第3-6天(1.16-1.19)，镇静止痛：丙泊酚瑞芬太尼RASS:0-2分钟Copt: 0。机械通气：PC :13-8 cmh2o peep :15-13 cmh2o，fio2:0.65-0.8，俯卧位通气5-8h/d，SPO2:88-94%，进入房间后第7天(1.20)进行气管切开。在第8天(1.21)，01336000名患者接受了万文和爱洛治疗，治疗次数为155-165次/分钟，心率为82-110次/分钟。在温度为：38.6-38.8时，冰毯被物理冷却至36.9。心电图显示房颤心率为150-195次/分钟，以5-1毫升/小时泵入0.3克20毫升的生理盐水

4、，心率为78-110次/分钟，进入房间后第九天(1.22)。H2O停止使用4-6毫升/小时的可乐定速尿，尿量为40-130毫升/小时。在第11天(1.24)，将速尿连续泵入0:00房颤150-160次，并以1.5毫克/分钟的速度静脉注射氯硝西泮。进入房间后的第十天。痰液培养显示鲍曼不动杆菌T:38.6-38.9(R)，冰毯物理降温使血压升高至182/74 mmHg，静脉注射20-10mg/h可乐定使血压维持在136-158/60-70 mmHg。在进入的第12天(1.25)，FIO 2 1.0，PC 20 cmH2O。血氧饱和度逐渐降低，从213，336，000降至80%，血压86/56毫米汞

5、柱，心率100-112次/分钟，静脉注射去甲肾上腺素0.178-0.35微克/千克/分钟，通过快速补液万文和血浆维持血压。01-26，013，336，000名患者自动出院，并对血清钾进行了处理，无效呼吸模式的血液动力学变化：体温过高38.6。水、电解质和酸碱失衡的风险，以及排水管的效率降低。舒适的变化。疼痛是深静脉血栓形成的风险。首先，低效的呼吸模式，护理评估：从2015年1月24日起，患者的血氧饱和度保持在92%-95%。护理目标：血氧饱和度高于90%，与呼吸机配合良好。护理措施：-保持病房内适当的温度、湿度和空气循环-无创通气期间：加强气道湿化，每2小时变换体位，鼓励患者咳嗽咳痰，教育知识

6、，指导有效咳嗽-气管插管后，正确固定，检查每班深度，测量气囊压力Q8h。采用主动湿化，根据需要吸痰，并及时评估痰的颜色、数量和性质。口腔护理Q6h，床边仰角大于30度，听诊双肺呼吸音，每班血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数-俯卧位通气护理-充分镇静镇痛，与呼吸机良好配合，二是血流动力学变化-心率血压异常，护理评估：2015年1月25日，患者在血管活性药物作用下心率血压基本稳定。护理目标：维持心率在70-100次/分钟，平均动脉压大于65毫微克。护理措施：-连续心电监护，密切观察并记录心率、血压、脉压和尿量的变化-根据医嘱静脉注射多巴胺、去甲肾上腺素、纳洛酮和可达龙-与PiCCO监护仪连接。监

7、测心脏指数、全心脏舒张末期容积指数、血管外肺水指数等。-根据心率、血压、CVP、PICCO分析和医嘱，及时调整血管活性药物的剂量，安排补液顺序和速度。第三，体温太高38.6。护理评估：在重症监护室期间，病人的体温得到很好的控制。护理措施：监测Q4H的体温，并记录冰毯的开放，监测QH的体温，所有操作都是严格无菌的。做好手卫生，正确取痰标本，遵医嘱按时使用抗生素，观察药物反应和疗效。口腔护理Q6H加强了对家庭成员进行全身营养支持的感官控制指导。护理目标：重症监护室病人体温低于37.5。第四，水、电解质和酸碱失衡。护理评估：在PiCCO指导下补液，电解质和酸碱平衡在正常范围，护理目标：电解质和酸碱平

8、衡在正常范围。护理措施：-血气分析Q8h，根据结果调整电解质和酸碱平衡-密切监测摄入量和输出量，每小时尿量，CVP，GEDI，EVLW以指导补液-根据医生建议使用速尿-定期检查电解质；5.降低引流管效率的风险。护理评估：ICU期间引流管引流充分有效。护理目标：右胸导管完全有效地排出，没有导管堵塞。护理措施：将床抬高30，鼓励咳嗽、咳痰，向患者说明右胸引流管的作用，并在患者心烦时给予约束带妥善固定，防止意外拔管。标记引流管放置的刻度，避免交接班时出现断管和变形，检查体位改变前后的引流管，正确放置引流袋，及时观察和评估引流液量、颜色和性状，加强挤压，保持通畅，当引流袋不高于引流平面时，严格无菌操作

9、。舒适变化-疼痛，护理评估：重症监护室患者的疼痛评分为0-2。护理目标：患者NRS/CPOT低于2分。护理措施：每2-4小时评估一次疼痛，帮助患者改变体位，转移注意力，实施放松疗法，心理安慰等措施，如有创通气，特别是俯卧位呼吸时，按照医嘱使用瑞芬太尼和丙泊酚联合用药，CPOT评分为0分。第七，存在深静脉血栓形成的风险。护理评估：患者在重症监护室没有发生深静脉血栓。护理目标：重症监护室患者不发生深静脉血栓。护理措施：Autar在进入房间指导患者进行踝泵锻炼时得11分-使用气动泵-辅助患者每天做两次下肢被动活动-监测凝血功能。八.皮肤完整性受损的风险。护理评估：重症监护室患者无压疮发生。护理目标：

10、无皮肤异常。护理措施：每班布莱登评分，翻身拍背Q1-2小时，翻身时动作轻柔，避免拖拉，保持床单干净、整洁、干燥。当使用减压垫、气垫床和无创呼吸机时，使用杏保护面部受压部位。俯卧时，在骨突处敷减压垫，仔细检查管道是否受压，改善身体营养状况，做好肠内营养护理。护理经验：第一，病人在进入房间时有禽流感的嫌疑，所以他应该被隔离在一个单独的房间里，而且医务人员的标准防护措施不到位。二、护理病人的一种自从布赖恩在1974年首次提出俯卧位通气可以改善背部肺通气，从而改善氧合，国内外学者不断证实俯卧位通气在治疗急性呼吸窘迫综合征患者中的优势。首先，它是治疗急性呼吸窘迫综合征的一种简单有效的辅助方法。其次，考虑

11、俯卧位通气改善氧合的机理。目前，PPV改善氧合的主要机制是胸膜腔内的重力压力梯度改变了水肿液在肺中的重力依赖性再分布。通气/血流比更合理，肺内分流减少；心脏对肺组织的压力降低2；俯卧位和俯卧位的局部膈肌运动变化更有利于肺分泌物的排出。3。俯卧位通气治疗的时间、每天俯卧位的次数和每次俯卧位的时间仍无定论，但可以提高长期俯卧位患者的氧合效果。现在，它通常每天服用一次或一天两次，每次的持续时间取决于患者对俯卧位通气的反应、耐受性和氧合改善效果。5.判断治疗效果的唯一指标是Pa026。4.手术前的准备。与患者及其家属沟通好，掌握禁忌症、环境准备、患者评估、医务人员准备、急救用品和药品的准备、术前、血流

12、动力学不稳定、颅内压增高、急性出血、脊髓损伤、骨科手术、近期腹部手术、妊娠、不耐低头姿势。做好与患者及其家属的沟通，掌握禁忌症、环境准备、患者评估、医护人员准备、急救用品和药品准备，术前患者评估评估患者的原发病、意识、配合程度和生命体征是否稳定；清除口、鼻和呼吸道的分泌物；检查各种管线是否到位、深且通畅、固定是否正确、连接是否紧密、长度是否足够；检查呼吸机的使用方式、参数和氧浓度，监测气囊压力；俯卧位前停止肠内营养1小时，夹住胃管，监测胃内残留；排空引流液并暂时夹住引流管；减压敷料保护受压部位的皮肤；如有必要，更换伤口敷料。术前准备，做好与患者及其家属的沟通，掌握禁忌症，准备环境，对患者进行评

13、估，准备医护人员，准备急救药物，术前准备急救药物包括肾上腺素、阿托品、利多卡因、可达龙、多巴胺、西地兰、镇静剂和除颤器。5.实施俯卧位的具体方法，在病人翻身前增加呼吸机的氧浓度，取下胸部的心电监护电极，用手指脉搏氧监测仪监测脉搏率和脉搏氧饱和度。如果病人有自主呼吸，并能短时间脱机，他可以给病人2分钟的纯氧吸入，然后短时间断开呼吸机，理顺各种管道，然后转向俯卧位，以防止拉动气管插管或插管和各种引流管。至少有5名医务人员。医生或经验丰富的护士位于患者头部，以保护颈部、气管插管和中心静脉导管，并协调他人的翻身动作。两到三个人站在病人的两边，病人身上所有的管子都放在床的对面。医护人员轻轻地将患者移至床

14、边，患者的手伸直，靠近一侧，并转向另一侧，采取侧卧位。5。实施俯卧位的具体方法，两边的医护人员正在给病人翻身。用防压疮凝胶垫支撑头部和面部，防止眼睛受压，胃管和呼吸机管可穿过凝胶垫的凹槽。软枕头放在头部、胸部、骨盆和膝盖上，以确保胸部和腹部有一定的活动范围。伸展双臂，放在头和脸的两侧，避免压迫臂丛神经。避免下肢膝关节压迫，避免踝关节前部软组织过度拉伸、肌腱缩短和腓骨头压迫引起的神经损伤。10.将心电监护电极放在背部适当位置进行心电监护，再次检查并固定好各种引流管，打开保持通畅。6。监护与护理、E、并发症的预防、生命体征的密切监护、呼吸道的护理、各种管道的护理、皮肤护理、6 A、密切监护生命体征

15、，观察患者体位改变前后生命体征的变化，并立即返回原体位，比较体位改变前后动脉血气分析结果，调整呼吸机参数；6、监护和护理；b、呼吸道护理采用封闭式吸痰管吸痰并充分扣回；6、监护和护理。各种管道应防止意外拔管；六.监测和护理；皮肤护理：皮肤受损部位通常是前额、眼睛、脸颊、鼻子和下巴、双侧耳廓、双侧肩部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌面、胫骨前部和脚趾；六.监测和护理；预防皮肤粘膜损伤和皮下水肿。关节脱位、气管导管扭伤、引流管移位和胃肠内容物回流引起的罕见并发症是短暂或持续的室上性心动过速。俯卧位通气作为一种肺保护策略，可以降低气道峰值压力和吸入氧浓度，减少肺损伤和氧中毒的发生。作为重症监护室的

16、护士，在实施前应做好患者评估和计划准备工作，掌握手术方法和并发症的预防及护理，进行密切监护，确保患者换岗时的安全，及时发现并配合医生处理不良反应，提高患者治疗的成功率，促进康复。参考文献1，张丽娜，艾雨杭。急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位通气与俯卧位通气的临床观察J.中华危重病医学杂志，2006，26 (12): 908-910.2，季芸，徐.俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的荟萃分析。中国实用护理杂志，26(9):71-74。3彭晓蓓、李思、唐春轩。ALIARDS患者俯卧通气的研究进展。护理科学杂志，2010，25 (17): 91-94.4，张，李洁萍。急性呼吸窘迫综合征患者仰卧位通气与俯卧位通气的比较。临床肺医学杂志。俯卧位通气技术在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用。岭南急救医学杂志，2013，18 (4): 314-316.6孟艳玲临床实施俯卧位通气的研究进展J现代护理，2008，14 (4