病历与诉讼1.ppt

1、病历与诉讼,一、病历中反映的有关制度（1） 首诊医师负责制度 病历书写与保存制度 医师值班制度 交接班制度 进修医师管理制度 医疗工作请示报告制度 三查七对制度 查房制度 医嘱制度 会诊制度 处方规范 处方制度 病例讨论制度 病案质量检查制度 病人转院、转诊和转科制度,病历中反映的有关制度（2）,医疗纠纷处理制度 医疗事故报告制度 医疗事故责任追究制度 医患沟通制度 合理使用抗生素药物制度 抗感染药物联合应用指征 抗感染药物预防应用指征,二、新解释的冲击,最高法的说法-医疗过失致人损害就得赔偿 赔偿额计算翻两番 图释: 医疗事故纠纷条例医疗事故技术鉴定(医学会负责) 一般医疗纠纷通则司法鉴定(

2、司法鉴定部门负责) 患方调整策略-不打事故打责任,三、病历的证据学内涵 “病历质量面对的不仅是内部的监控，更是社会的挑剔及法律的约束”,（一）医疗纠纷处理的两个关键证据 1、鉴定无法影响、无能为力、不可控制 2、病历我们可控制、有主动权 （二）从法律的角度看病历 病历功能的扩展（患方利益、医事案件鉴定的实质） 1、河北病历丢失案件：被害人的救治过程的丢失、无法定案、告医院 2、保险案例高血压史十年，昏迷，清醒？ 3、伪造病历骗保案（北京）,（三）诉讼中涉及病历的几个具体问题 1、举证责任倒置 注意各种材料的权威程度 （1）病历 （2）相关材料辅助检查结果、护理纪录会诊纪录 （3）相关法规、文献

3、注意权威性（顺序） （4）综合论证报告如答辩状，简明扼要（34页）,2、举证不能与败诉 病历、医疗行为都可能导致败诉 （1）病历丢失 “律师的诀窍”（病历、医学会鉴定？知情同意权） 肾移植同意书案 某部属医院病历丢失案 （2）病历修改问题完善？伪造？！ 北京状况 法律界观点（安徽） 产妇按手印案、臆造个人信息案 （3）最可能败诉的情况病历记录不全丢失伪造？ 新生儿脑瘫（病历真假？）案,3、医疗机构可能具有（能掌握的）的证据 直接证据 间接证据 证人证词 录像资料 4、病历的证据价值 书证 职务行为证据 病历真假判断 前提是病历不能有缺陷,5、医疗文书和可疑医疗物品的保全 （1 ）主观病历的封存

4、 （2 ）封存病历的启动条件（慎重！） （3）封存笔录书写注意事项： “抢救后6小时内补记记录的说明” “未经上级审阅的说明” （4）物品保全“逾期失效的说明”（患方？）,（四）加强病历的管理 1、护士站：漏洞 难点 加锁的意义 2、病案负责人的任用 3、限制病历阅读人“祸起熟人”的启示 4、专人送病历杜绝患方单独接触病历 5、病历复印注意事项： （1）法定项目：申请人、内容、法定文件 （2）形成制度化：盖章、登记、骑缝章 防止“非法手段取得病历” （3）依法收费,（五）医疗知情权纠纷范围与处理,解决五个方面问题： 向谁告知 告知什么 怎样告知 知情同意书的法律效力 未如实告知的法律责任（医方

5、的权利？）,1、向谁告知 含义、主体（三个条件） “未成年儿童父母的投诉” “美少妇的投诉”,2、告知什么 世界难题 度的把握 “知道或应当知道的范围” “器官处理权案” 特殊情况（扩大范围、改变术式）告知,3、怎样告知 三种方式（书面、口头、公示） “拔气管的技巧” “住院须知请假？” 不恰当的观念与口号： 1、“监护权的转移” 非亲情、非血缘、非法律指定 2、“病人是上帝” 3、“病人的满意是判定我们工作好坏的标准” 关键依法行医,4、知情同意书的法律效力 告知、知情、同意有效 健康损害、财产损失无效,5、未如实告知的法律责任 承担侵害知情同意权的法律责任 知情同意权纠纷的法律特征 医疗纠

6、纷与知情同意权纠纷的异同,司法实践中的三种情况： 1、未告知，无损害后果，不赔偿，不以侵犯知情权处理 2、已告知，有过失，有损害典型的医疗侵权案，一般损害按财产损失赔偿；严重损害（死残）则财产精神 3、未告知未适当告知复杂，具体分析： 物资损害原则过错加重原则，法官左右终审结果 法院医院联系的重要性,医患矛盾七大症结,一、病人不能适应环境、体制的改变，对过去计划经济下的医疗统管很依恋，心理上依赖性很强，对医院、医生期望值很高。而医院在新的政策(比如药品的分类与限制)与病人利益之间难以两全其美。,二、是医院的服务态度与服务过程存在问题，繁琐的手续容易让病人产生不满情绪，再遇上个别医护人员态度不好

7、，矛盾一触即发。,三、对医疗水平的认识有差异，医护人员在医学上能接受病人各种并发症；而病人与病人家属则难以接受，医护人员与患者之间缺乏有效沟通。,四、病人的知情权问题 病人希望都知道，但医生出于职责不能说，说了不便于治疗。医护人员需要对病人的心理和承受能力进行分析。,五、医疗事故处理缺乏可操作性法规 目前医疗鉴定起的作用越来越弱，导致对医疗纠纷的定性可能造成差错。专业人员与非专业人员在看待医疗问题上是有差别的。作为专业人员，他们看的是本质和关键，即抢救措施的过错是主观的还是非主观的；而非专业人员则是看表面现象和结果，两者认识有很大距离。,六、医疗广告的问题 很多药品疗效并没有那么好；江湖游医对

8、病人的伤害远甚于医院，他们的广告非常离谱。,七、医疗赔偿问题 商家可以用利润赔，其它的行业有保险赔，而最具风险的医院是唯一缺乏保险的，医院、医护人员缺乏这个法宝，病人也不能投保，一旦出了问题，病人就只好找医院。,对于发生在医院里的、不断升级的伤害问题，许多问题或血案的发生，并不是医疗纠纷，医护人员也需要保护。,医患沟通与医者心态 医者在医疗服务中不良 心态的化解,医患间缺乏有效沟通 服务态度不好为最多原因 为什么会有那么多的“医生服务态度不好”、“态度恶劣”“服务意识缺乏”、“态度粗暴”呢？ 各种原因引发医者的不良心态 如何化解,1、病人投诉的几种情况： 一是所谓态度冷漠； 二是所谓态度粗暴：

9、刺激性语言伤害了病人，往往迅即激化医患矛盾，引发医患纠纷。 客观分析医者的冷漠和粗暴，大多是医者在各种难于承受压力下产生的不良心态所致。,2、 医者承受的压力主要有二个方面： 社会压力 医院改革引入竞争机制，病人就医时对医者过高的期望和要求都会给医者造成精神压力。个别医务人员违背职业道德，唯利是图，被患者投诉、被媒体暴光，使社会对所有医务人员产生信任危机，也给医者造成精神压力，甚至产生抵触情绪。,化解社会压力，一方面是医者自己要对医疗卫生体制改革有充分的认识，要理解，要乐观。另一方面，对病人日益增长的多方面、多层次的需求，要坚信通过改革深化和改善服务质量可逐步满足。对于病人的信任危机，则要通过

10、医患之间的沟通来化解。,医疗风险压力 医疗风险是医疗行业不可回避的矛盾，而且伴随整个医疗过程，即使社会进步，医疗科技发展，也不能根本消除医疗风险的发生。因为伴随着医学的进步，病菌、病种也在不断地变异和衍生，个体对疾病、治疗方法、药物的反应不同均可产生医疗风险。,医者一方面要面对这些随时产生的风险，一方面要面对患者过高的期盼，也会造成心理压力，形成不良心态。化解这方面的压力，一要靠建立完善的风险化解保障机制，而与患者沟通也是不容忽视的重要方面。,医院的对策,一、重构和谐的医患关系,医疗事故处理条例明确规定，要正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展

11、 。在此宗旨下重构医患关系，营造和谐的医患环境是非常必需的，这样既有利于医院的发展，也有利于患者的健康。,1 、兼顾医院及患者利益的原则 医疗机制的改革，打破了过去公费医疗制度，病人付费得到相应的医疗服务。医疗机构作为我国卫生事业的载体，以谋求大众的健康为原则，兼顾自身的发展，从付出的医疗服务中收取相应的费用，用以持续生存及发展，同时兼顾医患双方的利益。,2、 尊重科学 实是求是 医疗行为是一项高风险的工作，医学上还有许多未知领域，患者自身也存在相当大的个体差异。医患双方都要遵循医学科学的客观规律。医务人员要严格按照医学科学的方法、手段来诊断和治疗疾病，决不能违背科学的客观规律;患者应充分信任

12、医务人员，决不能隐瞒与病情有关的情况，及故意刁难医生。,3、 提高医务人员的人文素质 我国自古便有“济世救人，仁爱为怀”的人本主义思想。医学的对象是人，是关于人的科学，医学的目的是寻求人类的健康，医务人员应该尊重患者的权利，尊重生命的尊严。要营造和谐的医患关系，需要医务人员努力提高自身的人文素质，自觉调整自身的知识结构，不能只看到病毒，而看不到作为病毒载体的人的存在，看不到人的生存和发展所依托的广阔的社会环境和自然环境。,除了专业知识，哲学、伦理学、社会学、心理学、教育学、公共关系学、社会医学、环境医学、身心医学、行为医学等课程都是医务人员必需了解的。具有比较好的人文素质，才能在医疗工作中，给

13、病人更多的亲情关怀，避免不必要的冲突。,4、努力提高医务人员的业务素质 医学领域充满着许多未知数和变数，医务人员不能仅仅满足于已有的医学知识，医学科学的发展日新月异，这就要求不断地学习，把握经验，认真探索未知领域，寻求解决危害人类健康的有效方法，提高确诊率和各种急诊抢救的成功率。,5 、加强医德医风的建设 规范医疗过程中的诊断、治疗记录，并严格执行。以自己优质的医疗服务吸引更多的患者。牢固树立“患者至上”，一切为病人着想;注意向患者及家属做好宣教，取得支持、配合和谅解;认真对待投诉，及时妥善处理已经出现的医疗纠纷。杜绝医务人员以医谋私，如开大处方、收受红包等不良医风。,6、 发挥新闻媒体的正面效应 沟通医务人员和患者心灵的桥梁。 新闻舆论具有透明的特征和广泛的影响力，可以对医疗机构和人员行为起到监督与约束的作用，特别是新闻媒体对医务人员收取病人红包、开大处方、医药回扣等不良现象的揭露，客观上推动了卫生部门医德医风的建设。,二、加强管理,（一）解决“瓶颈” 现象:,中层管理人员职责、负担、风险、知识更新 （二）预防“举证不能”现象: 防患于未然 重视证据的管理 抗辩重点的转移: 是否构成医疗事故？ 是否存在过失,是否与损害后果存在因果关系,不轻易提供证据 1病历、书面答复 2收费、(退费?) 3 再不能说“尽管存在医疗不足(过失?)，但不构成医疗事故-” (因其可成为一般医疗纠纷的