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文档简介

1、高血压健康管理计划为做好我镇高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理服务工作，确保慢性病管理在我镇的顺利实施，结合我镇实际情况，特制定本办法一、目标和任务通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，建立我镇高血压健康管理档案；建立高血压患者健康管理服务网络；加大对慢性病患者相关危险因素的干预力度，减少主要健康危险因素，有效预防和控制我镇高血压、糖尿病等慢性病的发生和发展。二、项目内容根据苏集镇高血压病健康管理方案，对35岁以上的原发性高血压患者进行标准化管理。1.患者筛查：通过广泛的宣传和动员，每年对35岁以上的居民进行首次血压诊断和测量；住院医师诊疗过程中的血压监测；在体检和高危人群筛查中测量血压，

2、并让患者主动联系医疗单位测量血压；在建立居民健康档案的过程中，通过询问发现高血压患者，填写慢性病健康检查登记表。2.随访：每年为高血压患者提供4次面对面随访。每次随访都应询问病情，测量和评估血压；对药物、饮食、锻炼和心理进行健康指导，并填写随访表。3.健康检查：高血压患者应至少每年进行一次全面健康检查，并可结合随访。内容包括血压、血糖、血脂、体重和体质、视力、听力、活动能力等一般检查。并填写慢性病健康检查年度检查表。三.职责分工：我院公共卫生科负责辖区内项目的宣传、动员和质量控制，指导村卫生室开展高血压和糖尿病患者的管理(患者发现、归档、随访管理、体检、健康教育、信息收集等)。)。四.工作实施

3、安排(一)项目启动阶段：我院和村卫生中心成立慢性病管理领导小组，制定具体工作计划，明确专人负责，成立管理门诊，墙上系统标准化。2.在全院召开高血压健康工程启动会。3.准备和发布各种系统、表格和宣传材料。4.培训相关人员的业务知识和管理技能。二.宣传、筛选和归档阶段1.大力宣传：通过电视、资料、报纸、广播等方式宣传项目内容，向每一个目标群体传播党的温暖。2.在第一诊所建立血压测量系统。做好首诊登记工作。3.开展慢性病健康检查：通过各种渠道动员人们进行健康检查，填写健康检查登记表。尝试寻找高血压患者。4.建立档案：对体检中确诊的所有高血压患者建立健康档案，归档率应达到100%。5.随访：在6月底、

4、9月底和12月初对记录在案的高血压患者进行随访，并填写随访表。6.组织相关专业技术人员深入慢性病重点村，对患者进行面对面的咨询、检查和治疗指导。7、做好试点工作：至少建立一个标准的“慢性病管理示范村或示范点”,以推进整体工作。五、必须坚持三个原则：1.属地管理原则：在乡镇项目领导小组的统一指挥下，做好辖区内项目的管理和服务工作。2.多发现原则：多渠道、多形式动员35岁以上目标人群进行高血压、糖尿病健康检查，以发现更多。努力使两种疾病的患者档案化，并逐一管理。3.有效服务原则：患者享有为成功实施我镇慢性病管理，确保国家基本公共卫生项目的实施，必须在健全管理制度和工作流程的基础上，加强组织领导，统一思想认识；加强团队建设和业务培训；加强业务管理，加强监督和指导；加强信息管理，规范档案。

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