金属非金属矿山安全生产许可证申请书与核查书

1、申请编号：挂号处编号：申请日期：挂号处日期：金属矿山企业(金属及非金属矿山企业)电子安全生产许可证申请书报名地址取证机关经营者电子联络人填写日期国家安全生产监督管理局试样制备填写说明一、本申请书适用于金属和非金属矿山企业、地质勘探企业、开采施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证按照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第21条的规定申请安全生产许可证延期手续的。二、申请书由申请机关填写，提供附件所记载的文件、图纸。三、申请书必须用笔、签字笔填写，或者用电脑打印，要求字清楚、工整。四、申请书封面的“申请号”、“申请日”、“挂号处号”、“挂号处日”由发行机关填写，其佚各项由申请机关填写

2、。 其中，“经营者”是指申请机关指定的进行申请的人员，“联络人电话”是指负责人的电话。五、申请书中“申请单位”和“取证单位”的填写方法：1 .具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只需填写“申请单位”栏的内容，无需填写“取证单位”栏的内容。2、企业向其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请机关”指持有法人资格的矿山企业，“取证机关”指其所属独立生产系统。3、只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一个安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称全部记入该矿山企业。六、申请表格中申请机关的“名称”栏必须填写工商登记名称，申请机关的“地址”栏必须填写工商登记地址，取证机关的“名称”栏必

3、须填写完整名称，取证机关的“地址”栏必须填写所在地的详细地址。七、申请表中的“矿山类型”栏应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、开采施工等内容八、申请表中的“申请行政许可范围”栏应当根据取证机关的工作分别填写地质勘探工作、开采施工工作、铁元素矿山开采(开采矿物名称应当与关于划分企业登记注册类型的规定一致)、尾矿库运营等。九、申请表上“取证机关意见”和“申请机关意见”一栏中主要责任者和法定代表人用笔、签字笔签名。申请进单票二进制位名字地址邮政编码员工人数专职保密工作人员数电子工商登记号码注册日期注册机构主要负责人经济类型联络人电子联络人拿走证据单票二进制位名字地址主要负责人邮政编码联

4、络人电子联络人开采矿种矿山类型生产能力员工人数专职保密工作人员数采矿行政许可书发行机关密码生产开始日期修订服务年限生产开始检查单位验收编号申请行政许可范围取证机关意见主要负责人(签名): (单位盖章)年月日报名地址意见法定代表人(签名): (单位盖章)年月日申请编号：挂号处编号：申请日期：挂号处日期：金属矿山企业(金属及非金属矿山企业)电子安全生产许可证延期申请书报名地址取证机关经营者电子联络人填写日期国家安全生产监督管理局试样制备填写说明一、本申请书适用于金属和非金属矿山企业、地质勘探企业、开采施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库，依照采矿许可证第二十二条的规定申请直接安全生产许可证延期手续。

5、二、申请书必须用笔、签字笔填写，或者用电脑打印，要求字清楚、工整。三、申请书封面的“申请号”、“申请日”、“挂号处号”、“挂号处日”由发行机关填写，其佚各项由申请机关填写。 其中，“经营者”是指申请机关指定的进行申请的人员，“联络人电话”是指负责人的电话。四、企业申请直接办理安全生产许可证的延期手续只有申请表“申请单位”栏的内容，对企业所属的工作单位、生产设施、生产系统直接申请安全生产许可证的延期手续填写申请表“申请单位”和“取证单位”栏的内容，将“申请单位”栏“原许可证号码”的内容改为五、申请书表格中的“申请延期意见”栏按照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第二十二条的规定填写申请办理直接

6、安全生产许可证延期手续的理由。六、申请方应当向云同步提交原安全生产许可证复印件和非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法。申请进单票二进制位名字地址邮政编码经济类型电子工商登记号码注册日期注册机构主要负责人联络人电子联络人行政许可范围许可证的有效期原始许可证编号拿走证据单票二进制位名字地址主要负责人邮政编码联络人电子联络人行政许可范围许可证的有效期原始许可证编号报名延期意见取证单位意见主要负责人(签名): (单位盖章)年月日报名单位意见法定代表人(签名): (单位盖章)年月日初次申请及延期申请自我评价表项目序列号评价内容评价结论1制定作业安全规章和各工种操作规程，制定建立和健全主要责任者、分管责任

7、者、安全生产管理者、职能部门、岗位安全生产责任制的安全检查制度、职业危害预防制度、安全教育培训制度、生产安全事故管理制度、重大危险源监视和重大风险整改制度、设备安全管理制度、安全生产文件管理制度、安全生产奖惩制度等规章制度。2安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专业经费。3设立安全生产管理机构，配置专职的安全生产管理者。4主要责任者和安全生产管理者的安全生产知识和管理能力通过了审查。5特殊作业人员通过有关业务主管部门审核，取得特殊作业操作资格证书。6其他从业人员按规定接受了安全生产教育和培训，并通过了考试。7依法参加工伤保险，为职工支付工伤保险费。8定期检查有职业危害的场所，

8、有预防职业危害的具体措施，并按规定给员工配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。9依法进行安全评估。10有定期检查工作环境安全条件和危险性大的设备，预防事故的安全技术保障措施。11有石油天然气储藏设施、露天边坡、人员提升设备、尾矿库、排土场、爆破器材库等易发生事故的场所、设施、设备、登记文件和检查、评价报告和监视措施。12制定井喷失控、中毒窒息、边坡坍塌、冲击片、透水及落井等各种事故及采矿造成的地质灾害等事故的应急救援订划。13设立事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材、设备的生产规模小，不需要设立事故应急救援组织的，应当指定暑期工应急救援人员，与邻近的事故应急救援组织签订救护协定。14有

9、资质的设订单位设订的开采设订和图纸。 图纸包括地质地形图、采场工程平面版结构图、采场剖面图。15露天矿山要剥，剥先行，自上而下分阶段开采，严禁开采。16台阶高度必须满足有关规定的要求。 其中最大开采高度在50米以下，年开采总量在50万吨以下的小型露天采石场，必须从上到下依次开采。 层的高度由岩性决定，浅目爆破时层的高度在6米以下，中深孔爆破时层的高度在20米以下。17爆破器材管理、爆破安全距离和爆破作业符合申请安全生产许可证直接延期的报告的规定。18危险性大的矿用电动葫芦起重机、运输、提高、排水等机械设备必须有定期检验报告，并且本报告书必须在检查有效期内。19露天开采场总出入口、平唯口、排水井

10、口和工业场等必须采取适当的防洪措施，深凹露天开采场有专用防洪设施。20排土场的阶段高度、总堆积高度、平台宽度以及相邻阶段的云同步作业的先行堆积高度，必须符合设置修订规定。21排土场有可靠的防洪、防洪排水设施和泥石流防治措施。22有资质的设订单位设订的开采设订和符合实际情况的图纸。 图纸包括地质图(水文地质图和工程地质图)、矿山总平面版结构图、开采工程平面图、井上和井下对照图、新风系统图、提升运输系统图、配电系统图、防排水系统图、防灾电路图等。23每个坑道至少有两个独立行人通往地面的安全出口，其间距必须在30米以上。 矿井生产水平(中段)和各采矿区(盘区)至少有两个行人的安全出口，与通往地面的出

11、口相连，提升竖井作为安全出口时，需要有保证行人安全的梯子之间。24矿井必须采取机械通风，其风质、风量、风速必须满足有关规定的要求，开采与煤共生的金属和非金属矿床的通风条件必须满足煤矿开采有关安全规程的要求。25矿井提升运输系统有防过卷、防跑车、防坠落等安全保护具，提升运输设备需要定期检验报告，并且本报告书必须在检查有效期间内。26坑道井口标高比当地历史最高水位高1米以上，水文地质条件复杂的矿山，必须在井底车场周围安装防水快门优先，有防水涝害措施，井下主要排水设备的型号和数量应当满足井下排水的要求。27爆破作业需要设置修订和作业规程，有人身安全和防止中毒窒息的安全预防措施，爆炸品有严格的储存、采

12、购、运输、使用和清理登记制度，符合爆破安全规程的规定。28在可能自然着火的矿山中，其主要运输巷道应配置在岩层或难以自然着火的矿床内，采取预防性灌注或其他有效的自然着火预防措施。29修订规定的保留矿床、岩柱，不得在规定期限内开采或破坏。30排土场的阶段高度、总堆积高度、平台宽度以及相邻阶段的云同步作业的先行堆积高度，必须符合设置修订规定。31排土场有可靠的防洪、防洪排水设施和泥石流防治措施。32尾矿库初期水库轮廓尺寸满足设置修订要求，无明显下沉、滑坡、裂缝、流土和管涌，运行情况正常。33尾矿坝整体外坡坡度比并不比设定修订规定值陡，部分高程堆积坝边坡过快，不应发生局部失稳，满足坝体稳定安全系数和渗流控制要求，无明显塌陷、滑动、裂缝、流土、管涌，外坡多呈沼泽化(大)34尾矿坝最小安全超高和最小干滩长必须满足规范要求。35尾矿排水设施满足修订要求，应对产生的堵塞、塌陷、裂缝、变形、腐蚀或磨损、漏砂等现象采取措施，运行情况正常。36地质勘探应当有满足工作需要的交通、通信联络手段和防护用品，海上勘探应当有导航雷达、测深仪等电子观测设备。37民用爆炸品、有毒化学药剂和放射源需要单独保管的仓库和安全保存的措施，满足有关规定。38保管危险物品的仓库应当按照有关规定配备消防设施和通讯报警装置。39勘探使用的电气设