PPI抑酸治疗中的.ppt

1、PPI：想说爱你不容易,福建医科大学附属第一医院消化科 陆 岽,PPI的时代,20世纪末是PPI的时代 1988年奥美拉唑诞生 相继问世兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑 全球最常用的处方药之一 2010年，全美PPI销售额达139亿美元 ，高居药物销售额第三位,PPI发展史,PPI的作用模式图,pH 7,pH 1,HCl,壁细胞,PPI,pH 7.4,次磺酰胺 （活化）,小 管 泡 系,分 泌 膜,PPI的作用与质子泵的循环再生,PPI抑酸优势,消化性溃疡（PU） 胃食管反流病(GERD) 胃泌素瘤所致多发性溃疡 非类固醇类抗炎药引起的溃疡 长期H2RA治疗耐受的溃疡,PPI抑酸优势,

2、与组胺2受体拮抗剂（H2RA）相比，PPI的抑酸作用更强 PPI能刺激胃窦G细胞释放大量胃泌素而提高胃黏膜血流，促进溃疡愈合,PPI持续用药无耐受性,Merki HS et al. Gastroenterology 1994; 106:60-64,Median Time (%) pH4,p0.001 vs. omeprazole,PPI应用的风险,研究显示，在澳大利亚、爱尔兰和英国接受PPI治疗的患者中，分别有63%、33%和67%不符合其所在国家的用药标准 美国旧金山公共卫生部研究认为，美国2/3 PPI 处方不合理,PPI应用的风险,PPI应用安全性 PPI过度应用 PPI与其他药物相互作

3、用 PPI与酸相关疾病：治病亦致病？,PPI应用安全性more may be risky,药物本身不良反应 机体感染 钙吸收减少与骨折 维生素和铁的吸收减少 高胃泌素血症,夜间酸突破（NAB） 心脏安全性,药物本身不良反应,消化系：腹泻，呕吐，便秘，肝功异常 神经系：兴奋，肌痛 过敏，皮疹，水肿 内分泌：男性阴茎异常勃起，男性乳房增大 少见，与药物关系不明确,机体感染,应用PPI后，患者胃内pH值升高，某些细菌得以增殖，正常菌群比例被改变 PPI还可抑制中性粒细胞的吞噬作用 消化道感染如艰难梭菌相关性腹泻 医院获得性肺炎等 住院时间延长,钙吸收减少与骨折,PPI影响肠道钙吸收，从而打破了钙在骨

4、骼内的稳态，长期应用可导致整个机体钙的负平衡，故易发生骨折,维生素和铁的吸收减少,PPI可降低胃内维生素C以及具有抗氧化作用的抗坏血酸的浓度，从而继发亚硝酸盐的蓄积 PPI还可减少维生素B12以及非血红素铁的吸收，进而延缓补铁的临床效果,高胃泌素血症,胃肠类癌、胃底腺息肉、萎缩性胃炎、结肠癌、巴雷特（Barrett）食管等消化道良、恶性肿瘤及癌前疾病的发生往往伴随血清胃泌素升高 高胃泌素血症, 可能会诱发这些疾病？,夜间酸突破（NAB）,PPI仅对壁细胞上已激活的质子泵产生抑制 ，夜晚激活的质子泵数量较少 睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少 夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多 Hp感

5、染可影响胃酸分泌，并增强PPI的抑酸作用 细胞色素P450酶CYP2C19基因多态性的影响,心脏安全性,两个大规模的、旨在评价胃食管反流病的两种治疗方法长期PPI维持和抗反流手术有效性的临床研究(SOPRAN和LOTUS)发现，PPI组心脏事件发生率明显高于手术组 ?,PPI应用安全性的不同意见1,研究方法也并非完全严格的随机、双盲、安慰剂对照研究 关于PPI对钙吸收影响的研究，所选择的是4070岁妇女，而这部分人群的本身生理原因就会导致钙吸收减少,PPI应用安全性的不同意见2PPI是否可引起胃底腺息肉（FGPs ）,PPI治疗可使患者胃酸浓度下降，胃液对小凹上皮细胞所分泌黏液的冲刷作用减弱，

6、由此导致腺体的相对阻塞和代偿性扩张，从而产生增生性息肉,相反观点 :2001年一项纳入了2251例患者的研究证实，FGPs发生率5.2%，与对照组相比无显著差异,PPI应用安全性的不同意见3,目前尚无证据说明接受PPI治疗血浆胃泌素水平升高的患者胃癌危险增加 荷兰Erasmus大学医学中心van Soest :质子泵抑制剂(PPI)致血清胃泌素水平升高及细菌过度生长，并未增加结直肠肿瘤的危险,PPI应用安全性的不同意见4,对于心脏安全性，FDA认为无证据提示奥美拉唑或埃索美拉唑增加患者的心脏风险。 对WHO自发药品不良反应报告数据库的分 析也得出了相似的结果,PPI应用的风险,PPI应用安全性

7、 PPI过度应用 PPI与其他药物相互作用 PPI与酸相关疾病：治病亦致病？,PPI过度应用more may be less,GERD PPI的连续治疗，间断治疗、按需治疗 降阶梯方案 PPI的连续治疗在预防GERD复发方面最有效,117例服用多剂量PPI后无症状的GERD患者，用药逐渐降低到单剂量，6个月后随访发现，79.5%的患者依然没有出现GERD症状,PPI过度应用,71例GERD服用PPI后胃灼热和反酸症状已经得到缓解的患者，在停止治疗后12个月，有41例（58%）仍然没有再接受PPI治疗，且GERD症状也没有复发,对于部分GERD患者，是否存在PPI过度应用？,PPI过度应用的风险

8、 应激性溃疡预防（SUP）,鲜有证据支持？,美国卫生系统药师学会（ASHP）应激性溃疡预防（SUP）指南,菌血症 隐性或者明显出血6天 入院前1年有胃溃疡或者出血病史 肝衰竭 脊髓损伤,部分肝切除术 超过体表面积35%的热损伤 格拉斯哥（Glasgow）昏迷指数10分的头部损伤 出血危险因素少于两个不推荐实施SUP,消化性溃疡,治疗PU增量不增效 台大王志宏Meta分析，大剂量PPI与非大剂量治疗对比，再出血率、手术干预率、死亡率无统计学差异,PPI应用的风险,PPI过度应用 PPI应用安全性 PPI与其他药物相互作用 PPI与酸相关疾病：治病亦致病？,PPI与其他药物相互作用,PPI与酮康唑

9、，地高辛，阿司匹林，氯吡格雷等相互作用 PPI增加服用氯吡格雷的急性冠脉综合征（ACS）出院患者死亡或再发心梗的风险？ 竞争性细胞色素P450（CYP）同工酶CYP 3A4和2C19等的代谢 泮托拉唑 雷贝拉唑奥美拉唑兰索拉唑,PPI与其他药物相互作用,质子泵抑制剂不与铋剂或铝剂合用 ，铋剂或铝剂需要在胃酸的作用下，以盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面，应错开服药时间 质子泵抑制剂与2受体拮抗剂合用，2受体拮抗剂减少静止泵转化为活性泵，从而降低质子泵抑制剂疗效，可夜间加用2受体拮抗剂,PPI应用的风险,PPI过度应用 PPI应用安全性 PPI与其他药物相互作用 PPI与酸相关疾病：治病亦致病？,

10、PPI与酸相关疾病：治病亦致病？,丹麦：健康受试者在停用2个月疗程的PPI治疗后，有高达44%的受试者出现至少1次酸相关症状，而在安慰剂组仅为15%,赖默：轻度反流症状的患者，停用PPI后出现反跳性酸分泌增加，而且这种现象至少可持续2个月,拆东墙补西墙 ？,以前并不需要PPI治疗的患者反而需要接受PPI间歇或长期治疗？ 仅有轻度反流症状的患者因接受PPI治疗而使疾病加重，导致其需要PPI长期治疗？,改变治疗理念 ！,拆东墙补西墙的治疗永远不是理想的治疗 研究的重点应重新回到纠正胃食管屏障功能障碍上来,PPI治疗理念需要改变 ！,1. 严格PPI适应证,有症状并伴有糜烂性食管炎或食管酸暴露增加内

11、镜证据的患者，有必要采取PPI治疗 有症状但未接受内镜检查的患者，PPI治疗应仅限于有明确胃灼热或酸反流症状的患者 目前很少有证据表明，非消化性溃疡引起的上腹部不适患者可从PPI治疗中获益,2 诊断性PPI治疗应采用短疗程,PPI诊断性治疗的疗程应为12周，以降低反跳性酸分泌增加及酸相关症状危险 探索PPI治疗剂量与疗程对反跳性酸分泌增加的影响,3 考量降阶梯抑酸治疗方案是否合理,降阶梯方案？ 升阶梯方案 ？,4 告知患者,应告知患者PPI可能存在的反跳性酸分泌增加,5 降低反跳性酸分泌增加,个体化治疗 ，按需治疗或间歇性治疗 ，效价比更合理 改善生活方式、调整饮食结构、联用胃肠动力药 应用改善粘膜屏障药物 长期服用抑酸药的患者，