神经外科患者围手术期癫痫防治

1、神经外科患者围手术期癫痫的防治,诱发癫痫发作的高危因素包括 癫痫史、术前有癫痫史的患者 颅脑外伤 脑肿瘤（尤其靠近皮层肿瘤） 脑血管病包括自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑动脉畸形 颅内感染如脑脓肿、寄生虫等； 手术持续时间4h、脑水肿或颅内压增高、术后出血或感染,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical U

2、niversity,传统 AEDs,苯巴比妥（PhenobarbitonePB) 苯妥英钠（PhenytoinPHT) 卡马西平（CarbamazepineCBZ) 丙戊酸钠（Sodium valproateVPA) 扑米酮（PrimidonePRM) 乙琥胺（EthosuximideESM) 氯硝西泮（ClonazepamCZP),The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,新型AEDs,加巴喷丁（GabapentinGBP) 拉莫三嗪（LamotrigineLTG) 左乙拉西坦（LevetiracetamLEV) 奥

3、卡西平（OxcarbazepineOXC) 托吡酯（TopiramateTPM) 氨己烯酸（VigabatrinVGB) 唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,神经外科抗癫痫药物(AEDs)的应用推荐,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779.,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,根据发作类型的选药原则,The First Affiliated H

4、ospital of Fujian Medical University,部分性发作（包括继发性全身性发作）：首选卡马西平和苯妥英，次选丙戊酸和新型抗癫痫药奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。 失神发作：首选乙琥胺和丙戊酸。 非典型失神发作与失张力发作：首选药物是丙戊酸，次选为拉莫三嗪。,2013神经外科重症管理专家共识,肌阵挛发作：首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。 全身性强直-阵挛发作：首选丙戊酸和苯妥英，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴喷丁)也可选用。,2013神经外科重症管理专家共识,开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合

5、用药。 注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。,2013神经外科重症管理专家共识,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,减药停药原则,停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐

6、、不安、出汗等），停药过程应该更缓慢 多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无作，再撤掉第二种药物 如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,幕上脑肿瘤术后不建议常规预防性应用抗癫痫药物,以下情况围手术期建议可预防性使用抗癫痫药物： 颞叶病灶 神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤 手术时间长（皮质

7、暴露时间4小时） 恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物 病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者 复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者 术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,颅脑外伤 共识推荐：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1） 不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减

8、少创伤后晚期痫性发作（7d后）的风险（A-1）,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,颅脑外伤手术后,以下情况建议预防性应用抗癫痫药物： A. 格拉斯哥昏迷评分 24小时）的昏迷或记忆缺失,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,预防性应用AEDs 入院至去骨瓣术前： 丙戊酸钠注射液 0.8 iv st ! “NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.2” iv泵入 2ml/h 去骨瓣术后： 丙戊酸钠注射液 0.8 iv st ! “NS 36

9、ml+丙戊酸钠注射液 1.2” iv泵入 2ml/h使用2天。 术后第1天恢复胃肠道营养后改丙戊酸钠口服液鼻饲：15ml q12h（按公斤体重计算剂量）。术后共使用7天。,共识推荐： 颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1） 不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（7d后）的风险（A-1）,中华医学会神经外科学分会 中国神经外科重症管理协作组,脑血管病 在卒中后没有抽搐发作或没有

10、亚临床发作的患者不做AEDs预防性治疗（A-1） 但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2） 对于术后无抽搐的患者，特别是病情稳定并在承受AEDs不良反应的患者，应在手术后1周逐渐减量并停用抗癫痫药物。,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,幕上脑血管病,A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶） B.脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤 C.自发性脑内血肿 D.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑 水肿或皮质脑梗死,The First Affiliated

11、 Hospital of Fujian Medical University,其它颅脑手术,A. 颅骨缺损成形术后 B. 脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,颅脑疾病围手术期抗癫痫药物应用流程,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,要点小结,颅脑外科围手术期癫痫发生的风险客观存在，而癫痫发作和AEDs应用可能产生的危害也客观存在 根据围手术期的不同特点制定个体化的抗癫痫用药方案。重症患者按照重症共识制定用药方案。 AEDs应用遵循临床诊疗指南 癫痫病分册,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,癫痫持续状态