慢性阻塞性肺疾病评估与稳定期治疗

1、慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗,2013-07-03.,慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗,评估症状 采用肺功能检查评估气流受限程度 评估急性加重的风险 评估合并症 COPD的综合评估,COPD的综合评估,COPD的综合评估,评估风险时，根据GOLD分期或急性加重史，选择最高的风险,GOLD 2011-P33,CAT：COPD评估测试 mMRC：改良英国MRC呼吸困难指数,慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗,慢阻肺稳定期的治疗目标 慢阻肺稳定期的药物治疗 慢阻肺稳定期的非药物治疗 慢阻肺稳定期的教育工作,慢阻肺稳定期的治疗目标,GOLD 2011,COPD稳定期的治疗,长效支气管扩张剂-L

2、ABA,Barnes PJ. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(4):345-51.,适用于症状重、肺功能损害较轻、急性加重风险小的患者SH,作用机制： 吸入2受体激动剂的直接与气道平滑肌细胞上2受体结合，松弛大、中、小气道平滑肌，达到舒张支气管作用同时能够减少肥大细胞炎性介质释放，减少血浆渗出，降低胆碱能神经传导，提高纤毛清除率等,作用机制： 正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,长效支气管扩张剂-LAMA,适用于症状重、肺功能损害较轻、急性加重风险

3、小的患者SH,茶碱类药物,药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管,磷酸二酯酶抑制剂,通过抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶4，抑制cAMP的裂解，而增高细胞内cAMP浓度，增加Ca+内流，产生支气管扩张作用。,磷酸二酯酶抑制剂只能作为ICS+LABA或者LAMA等药物 使用效果欠佳时的辅助治疗,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据） 但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV

4、1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,单用糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,单用糖皮质激素,一线用药 疗效肯定,疗效不甚理想,抗炎 药物,COPD,糖皮质激素联合长效受体激动剂,LABA: 长效2受体 激动剂,ICS: 吸入性糖皮质 激素,糖皮质激素受体,支气管扩张作用,抗炎作用,糖皮质激素可增强2受体的表达,2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用,沙美特罗促进丙酸氟替卡松诱导的糖皮质激素受体的核转运,Usmani OS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(6):704-

5、12.,基线,FP,安慰剂,FP100 /SAL50,GR核转运巨噬细胞百分比（%）,舒利迭（沙美特罗替卡松）同时针对发病机制和疾病特征的治疗,GOLD 2009 Agusti AGN. Respir Med 2005;99:670-682 Baker AJ et al. Eur J Pharmacol 1994;264:301-306. Hattotuwa KL et al. AJRCCM 2002;165:1592-1596. EK A et al. Allergy 1999;54:691-699. Pang L and Knox AJ. Am J Respir Cell Mol Biol

6、 2000;23:79-85. Devalla JL et al. Pulm Pharmacol 1992;5:257-263. Dowllling RB et al. Eur Respir J 1999;14:363-369. Johnson M and Rennard S. Chest 2001;120:258-270. Hotchkiss JA et al. Am J Respir Cell Mol Biol 1998;18:91-99. Mio T et al. Am J Physiol 1996;270:829-835. Calverley P et al. Lancet 2003;

7、361:449-453.,吸入刺激物（如香烟烟雾）,气道炎症,气促 急性加重 生活质量下降,丙酸氟替卡松/沙美特罗500/50 mg bid, 12周,支气管活检,痰中性粒细胞,p=0.037,8周,13周,FSC/LABA联合制剂对 COPD气道炎症的作用,舒利迭 50/500g安慰剂 (%),有利于SALM/FP 的变化,有利于安慰剂 的变化,肥大细胞 p=0.022,Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43.,安慰剂 沙美特罗/丙酸氟替卡松,基线,8周,13周,基线,ODonnell et al. Chest 2006; 160: 647-56.,注：

8、目前在中国，舒利迭 50/250规格没有获得治疗COPD适应证,舒利迭:双效协同，能更有效改善肺功能和肺过度充气,舒利迭比沙美特罗更好缓解呼吸困难,治疗药物与安慰剂相比 对呼吸困难改善的OR值,Vestbo et al. Thorax 2005;60:301-304.,治疗2周后，舒利迭改善呼吸困难显著优于沙美特罗，与沙美特罗组相比改善的OR=1.4（95%CI：1.0-1.9，P=0.035）,舒利迭比沙美特罗更好提高运动耐量,*p 0.017 vs 安慰剂 p = 0.03 vs SALM,沙美特罗/丙酸氟替卡松 vs 安慰剂,第8周,治疗前,治疗后,第1天,第8周,104,*,131,1

9、32,*,38,49,86,0,20,40,60,80,100,120,140,治疗差异(秒),沙美特罗 vs 安慰剂,ODonnell et al. Chest 2006;130;647-656,注：目前在中国，舒利迭 50/250规格没有获得治疗COPD适应症,INSPIRE:舒利迭治疗2年，比单用支气管扩张剂显著改善生活质量，且持续保持改善,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,*P=0.021 VS噻托溴铵 P=0.030 VS噻托溴铵 *P=0.019 VS噻托溴铵 P=0.038 VS噻托溴铵,TORCH：舒利迭治疗3年，比沙美特罗和氟

10、替卡松更显著减少中重度急性加重,Calverley et al. NEJM 2007,TORCH：舒利迭治疗3年，比沙美特罗和氟替卡松更显著延缓疾病进展,*与安慰剂相比, P=0.003 , *P0.001 注：这是事后分析,Celli et BR al. AJRCCM 2008; 178: 332338,INSPIRE研究：与噻托溴铵相比，舒利迭显著降低死亡风险达52%,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,治疗时间（周）,死亡风险下降 52%,*在治疗结束后2周，7名患者被排除出分析 (3名为SFC组, 4名为TIO组),8,HR 0.48 (

11、95% CI 0.27, 0.85),P=0.012,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果 更好（A类证据）,GOLD 2011 中国 2007,其它药物治疗,疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药,疫 苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率（A类证据） 。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季） 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效,祛痰药（粘液溶解剂）,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、 羧甲司坦 研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切,抗氧化剂,COPD

12、气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化 研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）,免疫调节剂,免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用 但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用,抗 生 素,研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果 基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）,慢阻肺的非药物治疗,康复治疗 氧疗 通气支持 外科治疗,康复治疗,各阶段COP

13、D患者均可从康复治疗中获益， 有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周 改善活动耐量（A类证据） 减轻呼吸困难程度（A类证据） 提高生活质量（A类证据） 降低住院率及缩短住院时间（A类证据） 减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据） 提高生存率（B类证据）,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,氧

14、疗,COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处 一般经鼻导管吸氧，流量12L/min，15h/d,长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应证： PaO255%）,通气支持,目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议 对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果,通气支持,对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大 而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题

15、不突出，因而无创通气的效果并不明显,外科治疗,肺大泡切除术,肺减容术 （LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状， 使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少 肺过度充气，改善呼吸肌做功； 增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg; 继发肺动脉高压,评估COPD合并症,COPD患者发生以下疾病的风险升高：,GOLD 2011-P14,这些合并症会影响死亡率和住院率，应定期检查有无这些合并症，并给予合理的治疗。,慢阻肺的教育,对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育 可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量 让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,教育的内容,督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的