3.联合双胍 促泌首选GSA.ppt

1、主要内容,口服药联合应用的原则,诺和龙联合双胍，疗效理想,早相缺失和胰岛素抵抗是 T2DM的两大病理生理缺陷,正 常,代偿期,糖尿病,胰岛素分泌,胰岛素抵抗,空腹血糖,糖尿病进程,Rossetti L, Giaccari A, DeFronzo RA.Diabetes Care-Rev. 1990. 13:610630,口服降糖药的作用机制,促进胰岛素分泌,格列奈,双胍类,双胍类,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,抑制肝糖的产生和输出,血糖,磺脲类,增加葡萄糖摄取和代谢,ADA/EASD关于联合用药的专家共识,NATHAN MD, et al. Diabetes Care 2009; 32:

2、 193-203.,绝大多数患者最终需要联合用药治疗,基本原则：不同机制药物之间的联合才能获得最大的受益,2、Van Gaal LF.et al.,Diabetologia (2004) 46:M44M50,1、NATHAN MD, et al. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,增加胰岛素敏感性,重塑早相分泌,空腹血糖,餐后血糖,HbA1c,微血管病变 大血管病变,针对病因的不同机制药物联合 可获得最大受益1,如何选择增加胰岛素敏感性的药物,2、Van Gaal LF.et al.,Diabetologia (2004) 46:M44M50,1、NATHAN

3、MD, et al. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,增加胰岛素敏感性,重塑早相分泌,空腹血糖,餐后血糖,HbA1c,微血管病变 大血管病变,二甲双胍改善胰岛素抵抗的首选药物,二甲双胍是2012年ADA糖尿病指南和2010年CDS推荐的2型糖尿病药物治疗首选药物,Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63. 中国2型糖尿病防治指南 中华糖尿病杂志2010(11);增刊2:1-56,如何选择联合二甲双胍的理想促泌剂?,Raskin P. Diabetes Obes Metab. 2008 .10(12):1167-77.,

4、二甲双胍,瑞格列奈 vs 磺脲,增加胰岛素敏感性,重塑早相分泌,空腹血糖,餐后血糖,HbA1c,微血管病变 大血管病变,早相缺失是餐后高血糖根本原因,Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381,2型糖尿病,正常对照,pmol/l,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,血浆胰岛素,服糖后时间（分钟）,60,0,60,120,180,240,300,5,10,15,20,mmol/l,血糖,高胰岛素血症，造成低血糖的风险增加,餐后高血糖,中国新诊断T2DM患者88% 以餐后血糖升高为主,Jia WP, et al. Dibe

5、tologia 2007;50(2):286-92,诺和龙重塑早相胰岛素优于传统磺脲,过依、宁光等.中华内分泌代谢杂志2005;21(3):206-210,IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）,0,5,10,15,20,25,0,30,60,90,120,150,180,时间（min）,30,35,40,胰岛素（mU/L）,诺和龙直击餐后，全面降糖,HbA1c,PPG,FPG,1.5-2.0%2,3.7-7.2mmol/L1,1.8-3.9mmol/L1,1. Johansen OE, et al. Am J Cardiovasc Drug. 2007;7(5):319-335. 2. Sheeh

6、an MT, et al. Clinical Medicine 1(3):189-200.,瑞格列奈是促泌剂中降低餐后血糖的首选,Van Gaal LF et al. Diabetologia. 2003 ;46 Suppl 1:M44-50.,诺和龙联合二甲双胍是针对 T2DM病理生理双重缺陷的理想选择,Raskin P. Diabetes Obes Metab. 2008 .10(12):1167-77.,二甲双胍,瑞格列奈 vs 磺脲,增加胰岛素敏感性,重塑早相分泌,空腹血糖,餐后血糖,HbA1c,微血管病变 大血管病变,机制,疗效,主要内容,口服药联合应用的原则,诺和龙联合双胍，疗效理

7、想,诺和龙重塑早相优于格列美脲,14名2型糖尿病患者进行10周的开放、随机交叉研究 每个治疗期末进行进餐试验,MR Rizzoet al. Diabetes Metab 2004; 30: 81-89.,诺和龙改善胰岛素敏感性优于格列美脲,MR Rizzoet al. Diabetes Metab 2004; 30: 81-89.,格列美脲,诺和龙,3.2,4,4,3.5,3.25,3,3.75,p=0.046,SI clamp (mg*kg*60/uu/mol),SI:胰岛素敏感性,诺和龙降低HbA1c和FPG优于格列吡嗪,Madsbad S,et al., Diabet. Med. 200

8、1,18, 395-401,多中心,双盲,随机,平行对照试验 饮食或口服药治疗失效T2DM患者256例 按照2:1的比例随机分组,接受诺和龙1-4mg 餐前或格列吡嗪5-15mg/天治疗12个月 年龄40-75岁,BMI21-35Kg/m2,HbA1c4.2-12.8%,无严重微血管和大血管并发症,HbA1c,HbA1c 降幅（%）,基线,7.3,0,0.5,1.0,1.5,2.0,7.2,-0.30,p0.05,-1.5,诺和龙,格列吡嗪,2.0,1.0,0,1.0,2.0,空腹血糖降幅(mmol/l),基线,11.0,10.8,p0.05,3.0,-2.4,1.0,与格列美脲联合二甲双胍治

9、疗方案的比较,2型糖尿病患者*（n=60） 接受饮食控制与二甲双胍2000mg/d治疗三周以上,HbA1c7.5%,n=30 二甲双胍2000mg/d +诺和龙 2mg tid（三餐前）,n=30 二甲双胍2000mg/d +格列美脲3mg qd（早餐前）,评估 疗效与安全性,治疗12周,*排除标准：处于临床活跃期的心血管疾病（心功能分级NYHA III和IV），包括研究前6个月内发生过心肌梗死和卒中。肝功能（ALAT大于2.5倍正常值上限），目前接受影响糖代谢调节的药物治疗（糖皮质激素）。,Dimic D,et al.,Bratisl Lek Listy 2009; 110(6): 335-

10、339.,诺和龙控制餐后血糖优于格列美脲,0,1.0,2.0,3.0,4.0,空腹血糖,餐后血糖,HbA1c,二甲双胍诺和龙,二甲双胍格列美脲,血糖降幅(mmol/l),HbA1c 降幅（%）,基线,8.67,0,0.5,1.0,1.5,2.0,8.63,-1.04,p0.05,基线,9.03,8.94,11.21,11.16,-1.71,-1.84,p0.05,-1.54,-1.71,-3.5,Dimic D,et al.,Bratisl Lek Listy 2009; 110(6): 335-339.,两组低血糖无统计学差异,Dimic D,et al.,Bratisl Lek Listy

11、 2009; 110(6): 335-339.,5,7,重度低血糖,低血糖次数,0,0,0,10,20,30,40,50,低血糖发生次数(次),二甲双胍+诺和龙,二甲双胍+格列美脲,联合治疗诺和龙进一步提高 胰岛素敏感性35%,安慰剂+二甲双胍 诺和龙+二甲双胍,P=0.033,3.2,1.6,0,mg Kg-1 min-1 .pmol -1 l,胰岛素敏感性,Rudovich NN et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004, 112:395-400.,诺和龙重度低血糖发生率 比磺脲类减少60,对4项为期一年的双盲、比较研究进行荟萃分析,0,0.5,1,

12、1.5,2,2.5,3,3.5,4,* 诺和龙 vs. 磺脲类:p0.03,诺和龙,格列本脲,格列齐特,格列吡嗪,磺脲类汇总,*,重度低血糖发生率（%）,Nattrass and Lauritzen. International Journal of Obesity. 2000. 24, Suppl 3, S21-31,评估胰岛素促泌剂的心血管死亡风险的丹麦研究诺和龙与二甲双胍的差异无统计学意义,入选107,806例患者，随访时间为中位数3.3年（最长9年） 多因素纠正：患者年龄，性别，糖尿病病程，共患疾病，心血管药物治疗，社会经济状况等 结论：既往无心梗病史患者的心血管死亡率，瑞格列奈与二甲双胍之间的差异无统计学意义。,Schramm TK et al. Eur Heart J. 2011. 32(15):1900-8,联合治疗较二甲双胍单用的 胃肠道不良反应有减少趋势,Moses RG.et al.,Diabetes Care.1999;22:119-