糖尿病疑难病例分析.ppt

1、疑难病例讨论,-2型糖尿病,现病史,5床,卢宝明，男，58岁，入院时间2014.12.23。主诉血糖升高10余年，乏力伴纳差一月，加重2周，入院前一月起无明显无明显诱因下出现乏力不适，胃纳明显减退，有活动耐力下降，无明显胸闷心悸，无发热盗汗，无手脚麻木，无呕血黑便，无牙龈出血，无血尿等，来我院急诊就诊，急诊检查尿糖+，酮体+，急诊予以对症治疗，患者目前出现血压下降，为进一步治疗，收治入ICU。 入院诊断： 2型糖尿病（酮症 血糖失控） 电解质代谢紊乱（低钠血症） 高血压期 很高危 脑梗死后,目前情况,今日 T：37.4 ，P:120次/分，R:22次/分，Bp127/77mmHg。目前患者意识

2、清楚，对打切题，现给予I级护理，告病危中，忌糖普食，床旁心电监护中，保留导尿中，气垫床使用中。患者肢体活动度受限，不能自行翻身。患者精神尚可，胃纳欠佳，夜眠一般，现营养状况较差，白蛋白20g/l.患者压疮评分8分，坠床评分2分，导管评分2分，血糖监测7点法，尿糖2+，红细胞3.7*1012/L ，Hb 10.9g/L ，白蛋白20g/L ，BNP421ng/L,血钾2.9mmol/L ，血钠126 mmol/L ，血钙1.76mmol/L 。,追问病史：患者发现血糖升高10余年，明确诊断为糖尿病，既往每日晚餐前使用诺和灵30R8u，现半年来未服用降糖药物及使用胰岛素，平时不监测血糖。既往有高血

3、压病史10年余，既往最高收缩压大于220mmHg，平时不服药不测血压。两年前曾有脑梗塞病史，当时口角歪斜，有乏力不适。经治疗后症状好转未遗留明显后遗症。否认冠心病、慢性支气管炎，甲亢等慢性疾病史。,既往史,治疗经过,清除自由基：依达拉奉 抑酸：泮托拉唑 营养神经：腺苷钴胺 抗血小板：拜阿司匹林 保肾：肾康 消炎：哌拉西林 营养支持治疗：脂溶维生素，硫辛酸，维生素B6 口服氯化钾片补钾,护理评估,1.了解患者生活方式、饮食习惯、有无糖尿病家族史等，了解可能的病因。 2.评估糖尿病的临床表现，如有无多饮、多食、多尿、体重减轻的典型症状，有无乏力、头晕、头痛、视力障碍，有无皮肤干燥和瘙痒、皮肤疖和溃

4、疡等感染灶等。,护理评估,3. 了解患者实验室检查结果，如空腹血糖,餐后血糖，血酮，糖耐量试验、糖化血红蛋白，电解质的变化等，以便了解病情。 4. 评估患者对糖尿病知识的了解程度及心理状态 5. 评估神志、血压、心率、呼吸、体温等生命体征。,护理诊断,营养失调： 低于机体需要量或高于机体需要量 与糖尿病病人胰岛素分泌或作用缺陷 引起糖，蛋白质，脂肪代谢紊乱有关 有感染的危险 与血糖增高，脂代谢紊乱， 营养不良，微循环障碍等因素有关 焦虑 与糖尿病慢性并发症，长期治疗导致经济负担加重有关,护理措施,一般护理 1.生活规律，适当运动，运动要定时、定强度，以促进糖类利用，减少胰岛素的需要量，当机体不

5、适时，减少运动量或暂停运动。,护理措施,2.注意个人卫生，预防感染。糖尿病常因脱水或抵抗力下降，皮肤容易干燥发痒，易合并皮肤感染，定时擦身或沐浴，保持皮肤清洁。此外，应避免袜紧鞋硬，皮肤破损而致感染发生坏疽。 3.按时测量体重以作为计算饮食和观察疗效的参考。 4.遵医嘱记录出入液量。 5.遵医嘱监测血糖。,护理措施,专科护理 1 饮食护理 告知患者饮食控制的重要性，遵守饮食规定。 定时进餐，尤其是胰岛素治疗的患者。 关心每次进餐情况，如有剩余，必须计算实际进食量，供医生作治疗参考。,护理措施,控制总热量，当患者出现饥饿感时可增加黄瓜或西红柿量以增加饱腹感。 有计划地更换食品，以免患者感到食谱单

6、调乏味 2 用药护理 严格遵医嘱正确准时给患者服用药物、监测血糖。 3 胰岛素应用护理 胰岛素的保存，胰岛素在未打开前按说明书要求进行保存，一旦打开后，在2-8冷藏保存,避免冷冻。,护理措施,使用胰岛素专用注射器或注射笔进行注射。 剂量必须准确，抽吸时避免震荡。 两种胰岛素合用时，先抽吸正规胰岛素。 胰岛素常用于皮下注射，宜选皮肤疏松部位，有计划按顺序轮换注射。每次要改变，以防注射部位皮肤组织硬化、脂肪萎缩，影响胰岛素吸收。注射部位应严格消毒以防感染。 胰岛素治疗时，遵医嘱严密监测血糖。,护理措施,4.运动锻炼 运动方式：以有氧运动为主，如散步、慢跑、做操等；步行方式活动安全，容易坚持可推荐病

7、人首选。 运动量选择：指导病人根据病情每天运动一次，应用胰岛素或降糖药的病人应选择进餐半小时后进行运动，有心脑血管疾患或严重微血管病变者应按实际情况选择，运动时间20-30min为宜。告诉病人合适运动强度最简易的计算方式为：心率170年龄。,护理措施,5糖尿病足护理 每天检查双足皮肤有无破损。 保持足部干净，每天用温水清洗后，干毛巾擦干，特别是脚趾缝。 穿透气袜子合脚鞋子，袜子每天更换。 皮肤干燥者涂润湿乳，保持皮肤柔软。 戒烟。,护理措施,6. 低血糖处理 患者出现心慌、出汗、乏力、手抖、饥饿感、神志改变等低血糖症状时，应立即通知医生并测定血糖。遵医嘱让轻者进食纠正低血糖；不能进食者静注25

8、%葡萄糖40ml，随访血糖；同时寻找并去除低血糖诱发因素，预防再次发生低血糖。,酮症酸中毒护理措施,卧床休息，立即配合抢救。 快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。 遵医嘱应用正规胰岛素，抽吸剂量正确，避免低血糖、低血钾、脑水肿发生。 协助处理诱发病和并发症，严密观察生命体征、神志、瞳孔，协助做好血糖测定和记录。 昏迷和神志不清者应禁食，清醒后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。 遵医嘱合理降低血糖，补充碱液，避免低血钾、低血糖低血渗透压与脑水肿等并发症。,其他护理诊断,活动无耐力：与严重代谢紊乱，蛋白质分解增加有关 有体液不足的危险：与血糖升高致渗透性利尿有关 自理缺陷：与视

9、力障碍有关 知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理意识,健康教育,告知患者和家属有关糖尿病知识，树立战胜疾病的信心。 教会患者血糖监测的正确方法，定期监测血糖 掌握饮食治疗具体措施，按规定热量进餐，定时进餐，避免偏食、多食与绝食，多食蔬菜，饮食清淡，菜谱多样化。 遵医嘱服用降糖药，不随意加量或减量，应用降糖药物时，指导患者观察药物疗效，不良反应及掌握处理方法。 帮助患者及家属学会胰岛素的注射技术，掌握用药方方案，观察用药后的反应。,健康教育,指导患者及家属预防和识别低血糖反应和酮症酸中毒的方法及低血糖反应的处理。 选择合适的运动方法和运动强度，防止意外。 保持皮肤清洁，尤其是足部、口腔阴部清洁，

10、预防感染。有炎症、痈和创伤时要及时治疗。 避免精神创伤及过度劳累。 外出时随身携带糖尿病的治疗情况卡和备糖果。 定期门诊复查。,知识拓展,定义 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍 。,病因,诊断标准,1.糖化血红蛋白HbA1c6.5% 2.空腹血糖FPG7.0mmol/l。空腹定义为至少8小时内无热量摄入 3.口服糖耐量试验时2小时血糖11.1mmol/l 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1mmol/l,严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病疲乏无力，肥胖多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降,临床表现,并发症,治疗,口服降糖药 双胍类（如二甲双胍）这类药物具有减少肝脏输出葡萄糖的能力，并能帮助肌肉细胞、脂肪细胞和肝脏从血液中吸收更多的葡萄糖，从而降低血糖水平 磺脲类（如格列美脲、格列齐特和格列喹酮）这类口服降糖药的主要作用是刺激胰岛释放更多胰岛素 噻唑烷二酮类（如罗格列酮和吡格列酮） 此类药物可以增强胰岛素敏感性，帮助肌肉细胞、脂肪细胞和肝脏吸收更多血液中的葡萄糖,治疗,苯甲酸衍生物类（如瑞格列奈和那格列奈