（优质课件）版老年人健康管理服务规范

1、老年人健康管理服务规范，第一，老年人群健康状态特征：健康状态很不均衡，以老年人为重点人群管理与青壮年不同。各器官功能衰竭慢性病并发症高发阶段恶性肿瘤高发阶段功能减少，健康风险增加，发病率增加，残疾率高，医疗费用提高，2、发掘老年健康的传统观念，老年健康阳性因素2015年WHO全球老年健康报告老年健康状况不是随机发生的，大部分取决于自然社会环境。-介入性老年疾病老年障碍，老年负担增加，3，健康老龄化，发挥维持和发展老年人健康生活所需的功能，过程健康管理是实现健康老龄化的有效方法，老年人健康管理的主要目标是提高老年人健康水平，确保生活质量，4，1，服务对象，2，服务内容，3，服务过程，4通过问诊及

2、老年人健康状况自评，了解基本健康状况、体育运动、膳食、吸烟、饮酒、慢性病的常见症状、过去的疾病、治疗、现在的药、生活自立能力等。(b)体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺、腹部等日常身体检查，对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗略判断。(c)辅助检查。包括血液例行程序、尿液例行程序、肝功能(血清谷草色氨酸酶、血清谷氨酰胺酶、总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血液要素氮)、空腹血糖、血脂和心电图检查。(d)健康指导。告诉健康检查结果，并进行相应的健康指导。1.将发现确诊的原发性高血压和2型糖尿病等的患者包括在该慢性病患者的健康管理中。2.建议对体检中发现

3、异常的老人进行定期检查。3.实施健康的生活方式和疫苗接种、预防骨质疏松症、预防跌倒措施、预防意外伤害、自助等健康指导。4.通知或预订下一次保健服务时间。每年为老人提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状态评价、体格检查、辅助检查、健康指导。(a)生活型态和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状况自评，了解基本健康状况、体育运动、膳食、吸烟、饮酒、慢性病的常见症状、过去的疾病、治疗、现在的药、生活自立能力等。(b)体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺、心脏、腹部等日常身体检查，对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗略判断。(c)辅助检查。血液例行程序、尿液例

4、行程序、肝功能(血清谷草色氨酸酶、血清谷蛋白酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血液要素)、空腹血糖、血脂(总胆固醇、甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、心电图和腹部b超通报评价结果，进行适当的健康指导。1.对发现确诊的原发性高血压和2型糖尿病等的患者，同时进行相应的慢性病患者健康管理。2.患有其他疾病(不是高血压或糖尿病)的人要及时治疗或诊疗。3.对有异常的老人，最好定期检讨，或向上级医疗机构推荐。4.实施健康的生活方式和疫苗接种、预防骨质疏松症、防止跌倒的措施、预防意外伤害和自助、认知、感情等健康指导。5.通知或预订下一次保健服务时间。2，服务内容，7，3，服务流程，原始顺序：2

5、31，8，4，服务要求(不协调)，(1)执行老年人保健服务的乡镇保健中心和社区社会保健服务中心需要服务内容(b)加强与村庄(住宅)委员会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息的变化情况。加强宣传，告知服务内容，使更多老年人得到服务。(c)每次体检后立即将相关信息记录在健康记录中。具体内容请参阅居民健康记录管理服务规范健康检查表。此次健康管理服务可以作为对包括在相关万病健康管理中的老年人的追踪服务使用。(4)积极应用中药方法，为老年人提供养生保健、疾病预防等健康指导。9，5，“审查指标”“业务指标”，2011板块，2017板块，(1)老年人健康管理率/年内管辖区内65岁以上永久性居民

6、人数100人。(2)健康检查表完整率提取全部健康检查表数/提取检查表数100个。老年人健康管理率年内健康管理人员数/年内管辖区域内65岁以上的常住居民数100人。注：接受健康管理意味着填写健康记录、健康检查、健康指导、健康检查表。10，老年人生活自立能力评价表以下表5个方面为标准，综合各方面的判断分数，填写体检表03分的人可以自行。48分是轻微的依赖。918分是中间依赖。19分者不能自行照顾。建议：在题头中添加自我评估时间、名称和编号。6，附件档案：老年人生活自立能力评价表(未调整)，11，体检表，未调整：“症状”，“一般情况”，“生活方式”，“现有主要健康问题”，“住院和治疗情况”器官“每日

7、饮酒量”应等于白酒“二”。白酒1 2倍的葡萄酒4 2个，黄酒半斤，1瓶啤酒，4个果酒。吸烟情况：“戒烟者”不需要填写“日吸烟量”、“吸烟开始年龄”、“戒烟年龄”等。已经戒烟的人填写了戒烟前的相关情况。饮酒情况：“绝对不喝酒者”不需要填写其他与饮酒相关的项目。已经戒酒的人填写戒酒前的相关情况，“一天饮酒量”合成白酒量。(啤酒/10=白酒量，葡萄酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量)。16，表格填写说明，2011板块，2017板块，5。器官功能，听视力：在被检查者的耳边低语“叫什么名字”(检查时，检查者的脸必须在被检查者的视线之外)，判断被检查者的听力状态。运动功能：请给检查者做“用双手摸枕头后面”、

8、“捡起牙齿笔”、“从椅子上站起来走几步，然后转身坐下”的动作。“判断被检查者运动功能。视力：填写对数视力测量仪测量的具体数字(5分记录)，戴眼镜的人可以戴平时使用的眼镜矫正视力。听：在被检者的耳边低语：“你叫什么名字？”(检查时，检查者的脸必须在被检查者的视线之外)判断被检查者的听力状态。运动功能：请给检查者做“用双手摸后脑勺”、“捡起牙齿笔”、“从椅子上站起来走几步，然后转身坐下”的动作。“判断被检查者运动功能。17，表格填写说明，7 .辅助检查，2011板块，2017板块，大便潜血，肝功能，肾功能，胸部X线，b超检查结果有异常的话，请具体说明异常结果。其中，b超标明了检查部位。大便潜血，肝

9、功能，肾功能，胸部X线，b超检查结果有异常的话，请具体说明异常结果。其中，b超标明了检查部位。65岁以上老人的腹部b超是免费检查程序。18，表格填写说明，8 .现有的主要健康问题，2011板块，2017板块，是指已经出现或继续存在，并影响当前健康状态的疾病。可以选择多个。(本栏不需要在老年人健康管理年度体格检查时填写。)，指出现或继续存在并影响当前身体健康的疾病。(威廉莎士比亚，哈姆雷特)多重选择是可能的。如果有高血压、糖尿病等贤病、新型疾病，应同时填写个人基本信息表过去史栏。19，表格填写说明，10 .主要药情况，2011板块，2017板块，主要药情况药时间是指牙齿期间都服用牙齿药的时间。单

10、位是年、月或日。药物顺应性是指牙齿药物的顺应性。“规律”是按照医生的指示服药，“间歇”是按照医生的指示不服药，频率或数量不足，“不服药”是医生开的处方，但患者没有使用牙齿药。主要药物使用情况：对服用器官药的慢性病患者了解近一年的主要药物使用情况，西药填写化学名称及商品名称，中药填写药名或中药汤剂，用法、使用情况根据医生的建议填写，用法指药途径。例如口服、皮下注射等。使用量是指药的频率和剂量。例如一天三次，每次5毫克等。弱时间是指牙齿期间都服用牙齿药物的时间。单位是年、月或日。药物顺应性是指牙齿药物的顺应性。“规律”是按照医生的指示服药，“间歇”是按照医生的指示不服药，频率或数量不足，“不服药”

11、是医生开的处方，但患者没有使用牙齿药。20，表格填写说明，新的12.13。12健康评价：无息相意味着无新兵原疾病控制良好，加重或没有进展。否则，如果有异常，请填写具体的异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力、感情检查等身体和心理异常情况。13健康指导：包括在慢性病患者健康管理中，是指对高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群的定期访问和健康检查。减肥的目标是根据居民或患者的具体情况，确定下一次体格检查前需要减肥的目标值。，21，2017板块VS 2011板块，辅助检查中，有4种血脂和腹部b超，将“血尿素氮”修改为“血尿素氮”服务程序，进一步完善健康指导内容，将“审查指标”修改为“工作指标”，

12、第三，编制健康检查西餐，制定“血尿素氮” 医疗鉴定和管理医疗鉴定健康评估地图(信息收集) (发现风险) (通知、警告、干预)预防疾病损坏健康促进，医疗工作质量第一阶段医疗鉴定，努力收集全面准确的健康数据2 老年人健康状况自我评价* 2。老年人生活自立能力自我评价*(包括评价表和总分数)3。血液例程* 4。尿例行程序* 5。空腹血糖* 6。血脂*(总胆固醇、甘油、血清低密度脂蛋白胆固醇血液要素)9。心电图* 10。腹部b超(肝胆脾胰4器官)，28，3，体检表填写相关提示，1。一般状态血压测量：双侧！老年人生活自立能力自我评价：评价表及总分2。生活方式吸烟，饮酒情况：戒烟者填满戒烟前的相关情况(再

13、问一句！)3 .检查背部动脉搏动：糖尿病患者是必需的！29，3，在体检表上填写相关提示，4。空腹血糖辅助检查！肾功2段，肝功3段，血脂4种腹部超声4个器官5。现有的主要健康问题高血压，糖尿病请不要漏掉！6.主要用药情况药名化学名称及商品名称(两个都要填写！)使用，使用，合规参考书，30，3，体检表填写相关提示，7。健康评价：在疾病及身体检查中发现的异常结果，包括新的疾病：从上次文件或身体检查到这次检查，发现了明确诊断出的疾病。与“现有主要健康问题”和“过去史”的描述一致。现有的疾病控制不好：血压/血糖控制不满意、出现新的并发症、现有并发症加重等，要注意与同期随访表相关的内容。体检发现的异常结果

14、：体格检查、辅助检查(有临床意义)生活方式：运动、膳食等生活自立能力新诊断的原发性高血压，2型糖尿病患者应包括在慢性病患者管理中。体检第一次发现血压，血糖高，没有明确诊断的人应该建议复查。体检中发现的各种异常结果，根据具体情况，进行检讨或推荐推荐，32，3，制定健康检查表的相关提示，9。危险人控制：主要是对不良生活方式、超重肥胖等的控制建议BMI24应该指导“减肥”目标值。吸烟者应该指导“戒烟”。不良饮酒要指导“健康饮酒”。以肉食为主或喜欢盐、糖、油的人应该指导“膳食”。不能每天运动的人(特殊情况除外)要根据具体情况指导“运动”预防接种。腹型肥胖在“其他”项目内指导“减肥”，下一次管理服务时间，33，3，在体检表上填写相关提示，9