（优质课件）羊水栓塞新进展

1、羊水栓塞新进展,Advances in Amniotic Fluid Embolism,1,背景,AFE（Amniotic Fluid Embolism）羊水栓塞 罕见-致命-产科主要的医疗纠纷 谈AFE色变 AFE的原因、机制、诊疗有待进一步研究 更重要的是： 没有全面深入掌握现有的 羊水栓塞的机制、诊治进展,2,主要参考文献,Curr Opin Obstet Gynecol 2015, 27:398405 BMJ Case Rep. 2015 Nov 24 BJOG. 2015 Feb 12 J Obstet Gynaecol. 2014 Oct;34(7):580-4 Obstet Gy

2、necol. 2014 Feb;123(2 Pt 1):337-48 Anesthesiology. 2012 Jan;116(1):186-92 Int J Obstet Anesth. 2013 Nov;22(4):329-36 Anesthesiology. 2011 Dec;115(6):1201-8,3,妊娠期特有疾病（Unique） 于1926年由Meyer首次提出 于1941年由Steiner 英国为 1:52600 最新数据报告：AFE死亡率在澳大利亚、加拿大、英国和荷兰分别为35%, 27%, 20% and 11% 严格诊断标准的羊水栓塞死亡率高达60%以上！,概述,4,传

3、统观点 羊水（胎儿来源的细胞或碎片）进入母体循环 在肺毛细血管通过受阻-导致肺动脉血流受阻 进而产生 hypoxia right heart failure death,机制病理生理学,机械性梗阻学说,现有证据不支持,放射学研究没有显示（羊膜的碎片）阻塞了肺血管 大部分正常分娩的产妇血液中能检测到羊水成份 AFE的病例尸检时肺部罕见发现胎儿鳞状上皮细胞 AFE的动物模型没有显示羊膜碎片阻塞肺血管,5,机制病理生理学,Enter of AF into maternal circulation,子宫胎盘单位的母胎屏障破坏（宫颈内口静脉、子宫内创面、胎盘附着部位） 羊膜腔或者羊水腔（ AF cavi

4、ty)与母体循环之间存在压力梯度。,6,机制病理生理学,SIRS：systemic inflammatory response syndrome,胎儿抗原激活致炎介质（类似于SIRS） 临床的严重程度决定于 抗原本身（胎粪污染的羊水症状严重） 宿主内源性介质的释放 导致短暂性肺循环和体循环高血压（血管张力增加） 进而发生心肌缺血（继发于AFE导致冠状动脉痉挛、心跳骤停、肺动脉损伤等）、心肌抑制（严重左室功能抑制）,7,机制病理生理学,Immunologic Storm,机体对多种外来抗原物质发生异常的宿主反应，继而大量释放内源性介质. 处于免疫抑制状态的孕妇由于大量的炎症介质释放发生瞬间的免疫

5、抑制严重的炎症免疫反应！补体大量激活AFE的病理生理学基础。,Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy (ASP),8,Coagulopathy,机制病理生理学,凝血障碍是AFE的三大临床症状之一 凝血障碍的本质（或机制）还没完全明了 羊水可缩短凝血时间（离体）、诱发血小板聚集和释放血小板因子 羊水也是外源性凝血系统启动因子组织因子的来源 羊水可导致一过性血小板减少,补体激活 血小板激活 纤溶增强,9,Disruption of maternal-fetal barrier during delivery,Activation of coagulation cas

6、cada,Inflammatory mediator and hypoxia induce myocardial depression, pulmonary and central nervous system injury,Desseminated intravascular coagulation and hemorrhage,Fetal tissue enter into the maternal circulation,SIRS-like activation of proinflammatory mediators in susceptible maternal-fetal pair

7、s,Inflammatory mediators and endogenous catecholamines induce transient systemic and pulmonary hypertension and uterine hypertonus,妊娠或分娩期间母胎屏障破损,胎儿组织进入母体循环,易感母体发生SIRS样的致炎介质激活,炎症介质和内源性儿茶酚胺导致一过性体循环和肺循环动脉高血压和子宫张力增高,炎症介质及低氧导致心肌抑制，肺及中枢神经系统损伤,凝血系统激活,DIC及大出血,机制病理生理学,10,危险因素,Maternal age over 35years Multip

8、le pregnancy Cesarean section* Assisted delivery Placenta praevia Placental abruption,Fetal distress Polyhydramnios Uterine rupture Ethnic minority Eclampsia Labor induction*,11,临床表现,低氧血症,低血压,低凝血功能,12,In labor or shortly after vaginal delivery or cesarean delivery,临床表现,13,临床表现,14,临床表现,15,诊断,主要根据临床症状

9、和体征 分娩期间或分娩后即刻出现经典的三联征：突发低氧、低血压、低凝血功能（三低症状）是AFE诊断的（ hallmark）金标准。 不典型者出现三联征中的一个或二个症状，需要排除其他原因才能做出诊断。（也有人建议：精神症状） 肺动脉中检测到羊水的任何成份都不再作为AFE的诊断标准。,排他性诊断,16,诊断实验室指标,免疫反应标记物是否是相关性非常好的诊断标志尚未明确 血清类胰蛋白酶 尿中组胺浓度 血清补体浓度显著 其他： 黏液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2 检测胎粪上清液中极低浓度的Sialyl Tn抗原（神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原） 锌粪卟啉,17,诊断病理性,肺水肿： 程度可以从轻到

10、重 合并局灶性的肺不张和肺泡膨胀 肺泡炎： 肺泡损害的证据：间质水肿、 内皮肿胀、毛细血管充血、肺泡巨噬细胞聚集 肺泡出血：不常见 血栓和羊膜碎片并非显而易见,18,鉴别诊断,Obstetric causes: Eclampsia Uterine rupture Placental abruption Acute haemorrhage Peripartum cardiomyopathy,Non-Obstetric causes: Emboli (air, fat, thrombus) Cardiac (myocardial infarction, cardiomyopathy) Anaphy

11、laxis Sepsis Local anaesthetic toxicity High spinal anaesthesia,19,处理对症为主！,心跳呼吸骤停者按CPR流程进行标准的BLS和ALS。 循证医学证据表明产妇发生心跳呼吸骤停者应尽可能在5min内娩出新生儿benefit to both M0.5ug/kg/min),循环支持,Goal SBP 90mmHg PaO2 60mmHg Urine 0.5ml/kg/h,22,补充凝血物质 FFP 血小板 冷沉淀 “since cryoprecipitate contains fibronectin, it could facilit

12、ate the removal of cellular and particulate matter, such as amniotic fluid debris, from the blood via the monocyte/macrophage system” Am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1- 重组VII因子？ 抗纤溶药物：氨甲环酸 肝素？- 持续的子宫出血可考虑子宫切除,纠正凝血障碍,23,对这类患者使用VIIa因子，就可能导致重要器官（包括脑、心、肾脏、肝脏）广泛、过度的纤维蛋白沉积 增加血栓栓塞事件的发生,VIIa因子通过结合组织因子激活外源

13、性凝血通路 正常情况下血中组织因子浓度非常低 AFE的产妇血中组织因子浓度明显升高,纠正凝血障碍- VIIa因子,Anesthesiology 2011; 115:1201-8,24,纠正凝血障碍 氨甲环酸,氨甲环酸,12g，ivgtt,25,凝血功能监测-TEG,正常,抗凝剂或血友病,血小板抑制剂,高凝状态,DIC1,DIC2,TEG guided management of coagulopaphy,纤溶亢进,26,处理MTP,Massive Transfusion Protocol in Obstetrics,Warm Blood Infusion,27,选择性肺动脉舒张剂 吸入雾化前列环素或NO Sildenafil 罂粟碱 （3090mg, ivgtt） 对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌都有松弛作用 用于治疗脑、心及外周血管痉挛所致的缺血、肾、胆或胃肠道等内脏痉挛,肺动脉高压处理,米力农,28,Adrenal Cortex Hormone （ corticosteroids） is controversial to be used in AFE！,关于肾上腺皮质激素,29,C1-inhibitor,其他处理,30,机理： A-OK的应用可降低肺血管阻力，舒张支气管平滑肌，降低迷