机械通气的参数与模式.ppt

1、1,魏苗,机械通气的参数与模式,2,概述,急性呼吸衰竭是以低氧血症为特征的急性起病的呼吸衰竭，是威胁危重病人生命的常见危重症。20世纪50年代以来，机械通气逐渐成为急性呼吸衰竭最重要的支持治疗手段。,3,机械通气的生理目标,改善或维持动脉氧合 支持肺泡通气 维持或增加肺容量 减少呼吸功,4,机械通气的临床目标,纠正低氧血症 纠正急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 防止或改善肺不张 防止或改善呼吸肌疲劳,保证镇静和肌松剂使 用的安全性 减少全身和心肌氧耗 降低颅内压 促进胸壁的稳定,5,适应症,通气异常 氧合异常 需要使用镇静剂和/或肌松剂 需要降低全身或心肌氧耗 需要适当过度通气降低颅内压 需要肺

2、复张，防止肺不张,6,禁忌症,张力性气胸或气胸 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴肺大疱的呼吸衰竭 严重心衰,7,并发症,呼吸机相关肺损伤 呼吸机相关肺炎 氧中毒 呼吸机相关的膈肌功能不全,8,何时开始机械通气,经积极治疗后病情仍继续恶化 意识障碍 呼吸形式严重异常 血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍 动脉血二氧化碳分压进行性升高 pH动态下降,9,潮气量 VT,呼吸频率 f,呼气末正压 PEEP,吸入氧浓度 FiO2,吸气触发 trigger,吸气压力 Pinsp,压力支持 PASB/PSV,斜率 Ramp,吸气时间 Ti,呼气时间 Te,吸呼比 I:E,流速 Flow,呼吸机常用参

3、数,10,潮气量VT,最常用： 8-10ml/kg VT越大，Pplat越高 达到设定VT时的Pplat取决于R和C ARDS病人的小潮气量,11,呼吸频率RR,控制通气时，常设置为1220bpm Tinsp不变时,RR越快，呼气时间越短 保证足够的呼气时间,12,吸气时间Tinsp,可直接设置 Tinsp延长，Pplat延长，即气体肺内分布时间延长 Tinsp延长，Pmean增加，氧合增加,13,吸气压力Pinsp,一般15-20cmH2O 产生流量 恒定Pinsp下，流速递减,14,流速Flow,流速低，压力上升缓；流速高，压力上升快，Ppeak升高 平台期流速为零 容控时40-60L/m

4、in,15,触发灵敏度（Trigger）,PEEP,F,T,是吸气的门槛 有两种形式：压力触发和流量触发 通常给予： -0.5 -1.5cmH2O 1-3L/min,16,斜率(Ramp,FlowAcc),表示达到所设置压力的时间 初始设置：0.2秒 调节范围： 0.022.0秒,17,呼气末气道正压PEEP,维持FRC，避免肺泡塌陷; 维持小气道开放，促进CO2排出 设定值：5-15cmH2O,18,纠正严重低氧血症的措施,1.增加FiO2，尽快使PaO2和SaO2达目标值，再逐渐降低 2.加用PEEP,从35cmH2O开始逐渐增加,直至达目标值,一般ARDS时812cmH2O,非ARDS

5、35cmH2O； 3.延长Ti，增加I：E比，直至反比通气 4.增加VT 5.降低氧耗(止惊,高温者退热,烦躁者给予镇静) 6.增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量),19,调节通气频率,调节pH和PCO2的方法,调整通气量,改变VT,频率不变 改变VT,VT和频率 同时改变,20,机械通气的模式( Mode of Ventilation ),21,机械通气中的呼吸形式,1. 指令通气 如：IPPV 不同步,自主呼吸,4 自主呼吸 如：CPAP,2 自主呼吸触发指令通气 如：SIMV 同步,3 辅助自主呼吸 如：ASB,1,2,4,22,两种通气策略,定压模式

6、,定容模式,BIPAP,设置 Vti 监测 Paw,设置 Paw 监测 Vt e,IPPV SIMV,23,肺功能正常一侧过度膨胀,两侧同样压力,容量策略,压力策略,肺功能正常一侧,肺功能异常一侧（支气管狭窄）,不同通气策略与肺内气体分布,24,吸气流量更接近生理，允许病人自主呼吸； 避免高压 新生儿: 肺功能不稳定 在容量模式中:内源性PEEP的产生(如:过滤器阻塞,导管阻塞或打折)会导致病人的容量损伤或压力损伤 泄漏补偿 没有套囊的插管 (新生儿, 儿童), 面罩通气, 肺支气管胸膜瘘, 支气管镜检 气体在不均一的肺中更好分布 ICU手术病人, 肺部疾病病人，肺部手术病人 压力策略对血氧交

7、换更有帮助 适合于氧合障碍的肺损伤病人；,压力模式的优点,25,IPPV / CMV （Intermittent Positive Pressure Ventilation间歇正压通气）,用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者,26,IPPVAssist/ AC（辅助控制通气）,IPPV Assist = IPPV + trigger,27,SIMV （同步间歇指令通气）,自主呼吸,自主呼吸的f和VT由病人控制，间隔一定时间（可调）行同步IPPV,28,指令通气,自主呼吸,同步指令通气,触发窗,Tinsp,Tspn,1/f,1/f,

8、SIMV,时间切换： 吸气触发窗： 成人5s，儿童1.5s; 与呼气同步开始； 频率稳定； 可允许部分自主呼吸,29,SIMV （同步间歇指令通气）,优点: 由于自主呼吸和IPPV结合，可保证病人有效通气 适当调节IPPV的频率和VT，利于呼吸锻炼，曾成为撤离呼吸机前的必要 保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会 缺点: 仍然存在人机对抗,30,自主呼吸可以发生在两个水平上； 随时可以进行吸气和呼气； 定压通气中的开放通气系统,BIPAP （双水平气道正压通气模式）,31,时间切换： 吸气触发窗： 成人5s，儿童1.5s; 与呼气同步开 呼气触发窗： 25的Tinsp； 频率稳定； Ra

9、mp影响平台时间,BIPAP （双水平气道正压通气模式）,32,触发2,触发1,触发窗1,触发窗2,与患者相协调的吸气和呼气,弹性时间控制,BIPAP的双触发,吸呼均与患者同步,33,“万能通气模式”,机械通气,自主呼吸,无自主呼吸,存在间断自主呼吸,持续自主呼吸,自主呼吸不恒定,34,压力支持通气（PSV）,PSV是一种以压力为目标的通气模式，每次通气均由病人触发并由呼吸机给予一定的压力支持 对于病人的每次呼吸，压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病人来结束的通气支持,35,PSV,Time,流速 L/m,压力 cmH2O,容量 mL,病人触发，流速切换，压力限制,流速切换,PSV/ASB与SIMV结合,PSV叠加到SIMV上： PSV可设置压力水平和压力上升时间； 总频率和分钟通气量可能增加； 实现机控到自主呼吸的过渡,PSV/ASB与BIPAP结合,PSV叠加到BIPAP上： PSV可设置压力水平和压力上升时间； 总频率和分钟通气量可能增加； 实现机控到自主呼吸的过渡,38,CPAP ( 持续正压通气 ),呼吸机提供恒定压力PEEP，病人在这