第十三章(4)——胃十二指肠溃疡病人的护理资料.ppt

1、胃十二指肠溃疡病人的护理,主讲人 李贞,主要内容 胃十二指肠解剖与生理 回顾胃十二指肠溃疡疾病概述 胃十二指肠溃疡并发症 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃癌 胃十二指肠溃疡并发症及胃癌病人的护理,胃十二指肠的解剖与生理,1.胃的位置和形态：,位于腹腔左上方，弧形囊状器官； 胃分为胃底、胃体和胃窦部（幽门窦）三部分； 上连食管为贲门，下连十二指肠为幽门。,2.胃壁结构：从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层（粘膜层含有大量胃腺）,3.胃的血管：血供非常丰富 胃的动脉：来源于腹腔动脉干 胃的静脉：与同名动脉伴行，均汇集于门静脉。,胃十二指肠的解剖与

2、生理,4.胃的淋巴引流 胃淋巴液通过胃壁各层引流，经淋巴管回流至胃周围淋巴结，最后都汇集到腹腔淋巴结。 5.胃的神经：包括交感神经和副交感神经,胃十二指肠的解剖与生理,胃的生理功能： 胃是重要的消化器官，其主要生理功能是运动和分泌，通过接纳、储藏，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀进行初步消化。,胃十二指肠的解剖与生理,十二指肠的解剖：位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约25cm。分为球部、降部、水平部、升部,十二指肠的生理：接受胆汁、胰液；分泌碱性肠液，内含多种消化酶，也有分泌激素的作用。,胃十二指肠的解剖与生理,胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病。它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的

3、缺损。 患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。,胃十二指肠溃疡疾病概述,胃十二指肠溃疡疾病概述,病因 幽门螺旋杆菌：是发生溃疡病的主要原因。 胃酸分泌异常：胃酸过多激活了胃蛋白酶，使胃、十二指肠粘膜发生“自家消化”。 胃粘膜屏障破坏,胃十二指肠溃疡疾病概述,临床表现： 胃溃疡：胃痛较十二指肠溃疡的胃痛节律性差。进食痛。餐后0.5-1小时疼痛即开始，持续1-2小时；进餐后疼痛不能缓解，有时反而加重。 十二指肠溃疡胃痛表现为餐后延迟痛（餐后3-4小时），饥饿痛和夜间痛（胃内排空，胃酸增高所致） ，进餐后胃痛能逐渐缓解。,胃十二指肠溃疡疾病概述,辅助检查： X线钡餐检查：可见溃疡龛影 纤维胃镜检

4、查：检查溃疡，同时可取活检,胃十二指肠溃疡疾病概述,处理原则 非手术治疗 一般治疗：生活规律、定时进餐、劳逸结合、避免过度劳累和精神紧张 药物治疗：应用抑制胃酸分泌和抗菌素,胃十二指肠溃疡疾病概述,处理原则 手术治疗：手术适应症 内科治疗无效的顽固性溃疡 溃疡急性穿孔 溃疡大出血 溃疡瘢痕性幽门梗阻 疑有恶变,胃十二指肠溃疡急性穿孔,特点：是胃十二指肠溃疡的严重并发症，起病急、变化快、病情重。 病理生理：溃疡向深部侵蚀，由粘膜至肌层，穿破浆膜，刺激性的消化液溢出引起化学性腹膜炎，6-8小时后转变为化脓性腹膜炎。 穿孔部位：十二指肠穿孔发生在球部前壁；胃溃疡穿孔发生在胃小弯,胃十二指肠溃疡急性穿

5、孔,临床表现：以急性腹膜炎症状为主 主要症状：刀割样剧痛，以上腹为重，并很快波及全腹，同时伴有恶心呕吐等消化道症状。晚期有全身中毒症状，甚至感染性休克。 主要体征：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张，呈“板状腹”；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,辅助检查：80%病人的立位腹部X线可见膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出含胆汁或食物残渣。 治疗： 非手术治疗指征：空腹状态下穿孔，一般情况良好；穿孔超过24小时炎症已局限；造影证实穿孔已封闭；无其他严重并发症 非手术治疗措施：禁食，持续胃肠减压；静脉补充营养；使用抗生素；应用抑酸药物。 手术治疗：单纯穿孔缝合术和胃大部分切除术

6、,胃十二指肠溃疡大出血,特点：胃十二指肠溃疡大出血是上消化道大出血中最常见的原因。 病理：溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂出血 部位：胃溃疡出血多发生在胃小弯，十二指肠溃疡出血多发生在球部后壁,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现：呕血和黑便 症状 少量反复出血，表现为贫血、大便稳血试验阳性。 大量出血，有呕血及黑便。 短期内出血量400ml，则有循环系统的代偿现象；出血量800ml，即可出现休克。 体征 上腹部压痛，肠鸣音活跃。,胃十二指肠溃疡大出血,辅助检查 纤维胃镜检查，阳性率可达90%以上。 选择性腹腔动脉造影，有时可见造影剂从溃疡的出血点处溢入消化道。,胃十二指肠溃疡大出血,处理原则 非手术治

7、疗：溃疡大出血患者多数经一般治疗，如输血补液，冷生理盐水洗胃，内窥镜下注射肾上腺素，激光凝固或选择性动脉注射血管收缩剂等治疗，出血可以停止,胃十二指肠溃疡大出血,处理原则 手术治疗指征： 1迅猛出血，短期内发生休克 2年龄在60岁以上或有动脉硬化者，估计出血难以自行止血 3不久前曾发生类似的大出血者，或合并穿孔或幽门梗阻 4正在内科药物治疗中发生大出血者 手术方式：常用术式是胃大部切除术，对不能耐受胃大部切除术者可行胃贯穿缝扎术,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,定义：胃十二指肠溃疡病人因幽门管或幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿而造成幽门梗阻。 形成机制：主要原因有

8、幽门痉挛、炎性水肿、瘢痕。瘢痕性幽门梗阻是由溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致，早期部分梗阻可引起胃轻度扩大，后期张力失去，胃蠕动消失，胃内容物滞留。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现：腹痛与反复呕吐是幽门梗阻的主要表现 进食后上腹饱胀，严重时出现阵发性胃痉挛性疼痛 反复呕吐宿食，呕吐量大，不含胆汁 上腹部可见胃型及蠕动波，有振水音 慢性病人可有营养不良，消瘦，贫血，皮肤干燥,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,辅助检查 纤维镜检查：可见胃内大量的胃液和食物残渣 X线钡餐检查：可见胃扩大，24小时候仍有钡剂存留。 处理原则 瘢痕性幽门梗阻是手术治疗绝对适应症 常用的手术方式是胃大部分切除术,胃癌,特点

9、：胃癌在我国消化道恶性肿瘤中居首位，其发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1，死亡率为25.53/10万。,胃癌,病因：尚未完全清楚，与下列因素有关 与环境和饮食习惯有关 与良性为疾病有关（胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉） 与胃幽门螺旋杆菌感染有关 与遗传和基因有关,胃癌,病理 大体分型：早期胃癌；进展期胃癌 组织学分型：普通型；特殊性 胃癌的扩散与转移 直接浸润 淋巴转移：主要转移途径 血性转移 腹腔种植,胃癌,临床表现： 早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。随着病情进展

10、上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。 疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状 根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。 晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。,胃癌,辅助检查： X线钡餐检查：目前仍为诊断胃癌的常用方法 纤维胃镜检查：直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。 腹部超声在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况。 CT,胃癌,治疗原则 外科手术是治疗胃癌的主要手

11、段，中晚期的胃癌再辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效 手术治疗：早期可行根治术，晚期采用姑息手术或其他治疗方法。,溃疡并发症治疗方法,手术治疗 适应症： 内科治疗3个月以上无效或复发的 急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡已癌变或不能排除癌变的 溃疡巨大或高位溃疡的 胃十二指肠复合型溃疡的,溃疡并发症治疗方法,手术方式： 胃大部切除术：首选术式 原理 切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少 切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌 切除溃疡本身及溃疡的好发部位,溃疡并发症治疗方法,手术方式 胃大部分切除术 毕I式 残胃和十二指肠吻合；

12、毕II式残胃和上端空肠吻合，而十二指肠自行缝合 胃迷走神经切断术（治疗十二指肠溃疡）； 全胃切除术,溃疡并发症治疗方法,胃大部分切除术 毕式：胃大部切除残胃直接与十二指肠吻合 优点：手术操作简单，吻合后接近生理状态，术后胃肠道功能紊乱引起并发症较少，多用于治疗胃溃疡 缺点：残胃与十二指肠吻合有一定张力，手术比较困难，易致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发机会。,溃疡并发症治疗方法,胃大部分切除术 毕式：胃大部切除后，将残胃与近端空肠吻合 优点：适用于各种情况胃十二指肠溃疡，特别适用于十二脂肠溃疡。胃切除较多，胃空肠吻合口张力不大，术后溃疡复发率低。 缺点：改变正常解剖生理，胆汁胰液流经胃肠吻合口

13、，术后容易胃肠功能紊乱,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,主要内容 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,护理评估 术前评估 术后评估,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,护理评估 术前评估 健康史：溃疡病史，职业，饮食习惯 身体状况：穿孔？出血？梗阻？癌变？ 辅助检查：纤维镜？X线钡餐检查？ 心理社会状况,护理评估 术后评估 术中情况：麻醉？手术方式？输血输液？ 基本情况：生命体征？胃肠减压？切口情况？ 并发症发生情况？ 心理社会状况,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,护理诊断 疼痛：与手术创伤有关 营养失调 低于机体需要量 知识缺乏：缺乏术后预防并发症的相关知识

14、潜在并发症：术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合症、胃排空障碍,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术前护理措施 一般护理：指导病人合理饮食 用药护理：指导病人正确用药 急性穿孔病人的护理： 立即禁食禁饮，胃肠减压； 监测生命体征，观察腹部变化； 遵医嘱补液和应用抗生素； 做好急诊手术前准备。,术前护理措施 溃疡大出血病人的护理： 严密观察呕血、便血，并记录出入量 监测生命体征，尽早发现休克迹象 病人取平卧位，减少搬动 禁食禁饮 遵医嘱补液，及时纠正休克 做好急诊手术前准备,术前护理措施 幽门梗阻病人的护理 完全性梗阻病人禁食禁饮，不完全性梗阻者给予无渣半流质饮食 遵医嘱补液输

15、血纠正酸碱平衡 做好术前准备，特别是用温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症。,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后护理措施 一般护理： 安排合理的体位：术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位 病人禁食期间持续胃肠减压，并遵医嘱补液 严密观察病情 病情容许的情况下鼓励早期下床活动,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后护理措施 饮食护理： 拔管当日可少量饮水，每次45汤匙，12小时一次；若无不适反应，次日进半量流质食物，每次5080ml 第三日给全量流质饮食，每次100150ml。第四日可进半流质食物 原则：少量多餐，循序渐进。 摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物 应避免易胀气的食物，以稀粥、蛋

16、汤、菜汤、藕粉为佳。 两周后进食软食，主食与配菜宜选营养丰富，易消化的食物 忌食生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食品。,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后护理措施 术后并发症的护理 术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃肠吻合破裂或瘘 残胃蠕动无力或胃排空延迟 术后梗阻 倾倒综合症,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后并发症护理 术后出血： 正常情况：有少许暗红色或咖色胃液，24小时不超过300ml，量逐渐减少、色变淡至自行停止 异常情况： 术后24小时内引流新鲜血液，严重时呕血黑便，多属于术中止血不彻底 术后4-6日出血，多为吻合口粘膜坏死脱落所致 术后10-20日出血多为吻合口感染或脓肿腐蚀血管有

17、关,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后并发症护理 术后出血： 护理措施： 严密观察生命体征、引流情况。如有异常及时报告医生 遵医嘱使用止血药物 遵医嘱输血输液 情况容许可用冰生理盐水洗胃 同时做好各项术前准备,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后并发症护理 十二指肠残端破裂：是毕二式术后严重并发症，多发生在术后24-48小时，死亡率很高约1015 原因： 十二指肠溃疡位置较低，损伤浆肌层或血液循环 十二指肠残端处理不当 空肠输入襻梗阻导致十二指肠内张力过高,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后并发症护理 十二指肠残端破裂： 临床表现：右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧

18、张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体。 处理：立即手术；持续负压吸引；维持水电解质平衡；肠外营养或做肠造瘘；全身抗生素。 重点在于预防,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后并发症护理 胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后57天，如在术后12天内发生，则表示术中根本没有缝合好。 原因：大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后并发症护理 胃肠吻合口破裂或瘘： 临床表现：引起严重的腹膜炎 处理：须立即手术进行修补，多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后并发症

19、护理 胃排空障碍：也称胃瘫，长发生在术后4-10日 原因：复杂且不明确 表现：胃肠不蠕动 处理：禁食禁饮；胃肠减压；肠外营养；应用胃动力促进剂。切忌再次手术,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后并发症护理 术后梗阻：胃大部切除毕I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕式吻合，梗阻机会较多。 梗阻类型： 输入襻梗阻 输出襻梗阻 吻合口梗阻,胃十二指肠溃疡并发症病人的护理,术后并发症护理 术后梗阻： 临床表现： 急性完全性输入襻梗阻：呕吐时只有食物，不含胆汁胆汁从输入袢流不到胃里 慢性不完全性输入襻梗阻：呕吐物量大，为胆汁，不含食物。食物从输出襻进入小肠，而输入襻压力升高时，大量胆汁等消化液进入胃呕出 输出襻梗阻：胆汁和胃内食物无法从输出袢进入小肠，所以呕吐物有胆汁和食物 吻合口梗阻：胆汁无