急性胰腺炎研究进展.ppt

1、急性胰腺炎研究进展,武汉大学人民医院 罗和生,专门期刊,Pancrease Pancreatology 胰腺病学 胰腺炎诊治指南 中国急性胰腺炎诊治指南（03-12-13) 04AGA, EUGW, APDW,术语,临床：急性胰腺炎（暴发型、重型、轻型） 急性复发性胰腺炎 病理 急性坏死性胰腺炎 急性水肿性胰腺炎 临床不用病理名词,病因,常见病因：胆石症、酗酒、暴饮暴食、 高脂血症 非结石性胆囊炎？ 次要病因：胆道运动功能紊乱、ERCP术后、药物、壶腹周围癌、感染、代谢异常 病因不明：特发性、5%15%,基因易感性,pancreatic secretory trypsin inhibitor

2、Gene N34s 突变 cationic trypsinogen Gene 点突变,甲硝唑 AP,丹麦 3083对病例对照研究 甲硝唑增加AP危险性 尤以抗HP治疗；联用羟氨苄青霉素,发病机制,消化酶过早被活化 细胞内Ca2+分布异常 腺泡损伤炎性因子 释放 NF-kappB活化,发病机制,溶血卵磷脂 坏死、溶血 磷脂酶A2 肺泡表面磷脂 ARDS 降解花生四烯酸 炎性物质,坏死与凋亡,坏死 致炎性物释放 炎症 细胞损伤 凋 亡 不加重炎症反应,临床表现,不同病因之AP临床表现无差异 腹痛：罕见左下或全腹 10-20分至高峰 与进餐间隔较胆石症长,分型,暴发型：发病后72h出现下列之一者 肾

3、功衰(血肌酐176.8mol/L) 呼衰（PaO260mmHg） 休克（收缩压80mmHg持续15分） PT(70%或45S） 败血症 全身炎症反应综合征,轻型,具备AP临床表现和生化改变 无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分3 APACHE评分8 CT分级为A、B、C,重型,具备AP临床表现和生化改变 且具备下列之一者 局部并发症 器官衰竭 Ranson评分3 APACHE评分8 CT分级为D、E,elastase 的诊断价值,方法：ELISA 诊断值： 3.5ng/ml 敏感性 特异性 准确性 入院时 80 96 94 48h 100 96 94,诊断,病因

4、典型表现淀粉酶、脂肪酶 或典型CT表现 B超不敏感、受腹胀影响 B超对局部并发症价值大,淀粉酶,最重要的诊断指标 时间窗 升高幅度 尿淀粉酶不是判断预后指标 5% 病例不升高 升高幅度与病情不并行,发病72h后CRP150mg/L 提高胰腺组织坏死 血IL-6进行性，预后不良 血Ca2+仍是有价值指标,Ranson 入院时 55岁 WBC 16000mm3 LDH 350IU/L,48h内 Hematocrit10mg/dl BUN5mg/dl 血Ca2+ 8mg/dl PaO260mmHg 碱缺乏4mEg/L 液体sequestration 6L,APACH-积分系统 三大类十六项 急性生理

5、指标：体温、WBC等十三项 年龄 既往史及健康情况,Balthazar胰腺炎CT分级 分级 CT表现 A 正常 B 胰腺增大（局灶或弥漫性） C 腺体异常、胰周轻度炎症改变 D 单个胰周积液，通常在胰前间隙 E 胰腺有2个或以上积液、胰内或胰 周有气体或有腹膜炎,抑制胰酶分泌,抗胆碱能药不再使用 5FU无明显临床价值 H2受体阻滞剂PPI有一定作用 生长抑素疗效较好,生长抑素的临床应用,八肽（善宁）、十四肽（施它宁） 早期、足量、持续 对Oddi括约肌的影响？ 对AP黄疸、腹痛效果明显，腹胀？ 对假性囊肿、胰性腹水也有一定效果 偶见多尿、血糖等副作用,抗胰酶治疗无重大进展 疗效抑酶治疗 对胰性

6、脑病可能有效 抑酶+抗酶提高疗效?,早期肠内营养,SAP早期肠内营养的理论基础 二次打击学说 AP肠动力紊乱、菌群失调 、肠缺血上皮凋亡肠衰竭 内毒素 肠菌群移位 二次打击胰腺 细胞因子 胰腺感染 炎性介质,全胃肠外营养加重肠衰竭 肠道营养符合生理，保护肠粘膜的正常结构与功能 Treitz韧带以远空肠营养不刺激胰分泌,肠内营养的实施,适应症及禁忌症：无统一标准，严重肠麻痹、消化道出血，既往肠道疾病 放置小肠营养管 肠内营养的方法 剂量由小（20ml/h）至大（100ml/h） 总热量8000-10000kJ/d 其中50-60%为糖 20-30%脂类 15-20%蛋白质 维生素、矿物质、微量原

7、素 安素、Ensure等,副作用 少、腹痛、腹泻 开放经口摄食 无统一、明显指征 发病48-72h以上 症状体征基本消失有饥饿感 淀粉酶正常或明显下降,腹腔间隔室综合征（ACS)（abdominal compartment syndrome)腹腔内高压伴器官功能障碍称ACS。受累器官可能为胃肠、肝、肾、心肺、CNS等。,SAP与ACS 发生率18.9% 机制：毛细血管通透性增高 腹腔内、腹膜后大量渗出 肠麻痹 胰坏死感染 大出血、大量输液,临床表现,SAP者 APACHE积分14 腹腔内压增高达2536cmH2O 肠麻痹、肠内外大量液体潴留 伴严重休克，而输入大量液体 少尿/急性肾功能衰、低氧

8、血症 精神异常，甚至昏迷 CT：后腹膜张力性浸润、下腔静脉受压 球形腹征阳性（前后径：横径0.8）,诊断：腹内压25cmH2O，出现少尿和（或）气道峰压增高，诊断可成立。间接测压：膀胱内、胃内、下腔静脉 治疗：减压治疗：胃肠减压、穿刺减压、手术减压、血液超滤、促进肠蠕动,感染及抗菌药物的应用,预防性应用：SAP、胆源性 轻型胰腺炎不必预防性应用,AP感染的细菌谱 革兰氏阴性菌 真菌 理想的药物 透过血胰屏障 脂溶性 常用方案 喹诺酮甲硝唑 头孢类,胰腺坏死感染 诊断： 多发生在疾病第二期即2-3周 有T，WBC，腹痛等感染征象 CT示坏死区扩大，渗出增加，出现气泡征 治疗： 2-3联抗菌药物 手术：立即手术抗菌治疗2-3无效手术,急性胰腺炎的内镜治疗,适应症：胆源性 化脓性胆管炎 乳头肌功能紊乱 特发性 目的：保证胆汁、胰液引流通畅,治疗时机：24-72h内 治疗方法：ERCP EST、EPT 胆、胰支架 鼻胆管引流,优点：缩短住院时间（21vs33） 减少并发症（17vs36) 降低死亡率（2%vs13%） 减少复发 减少抗菌药物的应用 难点：技术要求高,图1 AP诊断流程图,中上腹痛、压痛 血淀粉酶测定 增高 正常 动态测定增高 AP 初 步 建 立 血液生化、B超 评分系统评估、增强CT 病因论断 严重度评估 MAP SAP,图