第八章：索赔与理赔.ppt

1、第八章：保险索赔与理赔,一、保险索赔 二、保险理赔,一、保险索赔,（一）保险索赔的定义 （二）索赔时效 （三）保险索赔的前提条件 （四）保险索赔的一般程序,（一）保险索赔的定义,保险索赔，是指当参加保险的被保险人（或受益人）在发生保险责任范围的灾害事故时，按保险单有关条款的规定，向保险人提出要求赔付的过程。,（二）索赔时效,根据保险合同或保险法的规定，被保险人在保险事故发生后，要求保险人给予经济赔付的有效期间。,（二）保险索赔的前提条件,（1）其损失必须是投保风险意外发生造成的； （2）必须尽快将损失通知保险人； （3）必须向保险人提供保险承保的证据，并说明损失的详细情况； （4）索赔必须符合

2、法律规定、保险基本原则和保险类型； （5）索赔金额必须恰如其分。,（三）保险索赔一般程序,1、出险通知 2、采取合理的施救、保护措施 3、接受检验 4、提供索赔单证 5、领取保险金 6、开具权益转让书 下一张,1、出险通知,（1）当保险标的发生保险责任范围内的灾害事故时，应立即向保险公司报案。 、报案的时间；B、报案的形式；C、报案的内容 （2）索赔是有时效规定的。 返回,2、采取合理的施救、保护措施,当保险事故发生后，被保险人（投保人）要采取严格的措施保护事故现场，以利保险公司派员进行事故现场的查勘，以利于维护保险双方的合法权益，使保险公司能正确、合理、迅速地进行核赔。 合理施救，包括对受损

3、物资的整理等，这不仅是被保险人的一项义务，也是使社会财产的损失减少到最少程度的重要一步，对由于被保险标的抢救不力及整理不及时而扩大损失的部分，保险公司有权不予赔款。返回,二、保险理赔,（一）保险理赔的含义 （二）保险理赔的意义 （三）保险理赔的原则 （四）保险理赔的程序 （五）保险理赔的部门,（一）保险理赔的含义,保险理赔是指保险人在承保的标的发生保险责任范围内的事故，被保险人（或受益人）提出索赔的要求以后，根据保险合同的规定，对事故的原因和损失情况进行调查并予以赔付的行为。,（二）保险理赔的意义,1、保险理赔体现了保险的基本职能； 2、保险理赔满足签定保险合同的目的； 3、保险理赔可以发现承

4、保时的错误； 4、通过理赔可以达到保险宣传目的； 5、理赔可以总结经验教训，为保险发展服务。,（三）保险理赔的原则,1、损失补偿限制原则； 2、重合同、守信用原则； 3、实事求是原则； 4、“主动、迅速、准确、合理”原则,（四）保险理赔的程序,1、出险受理 2、现场查勘 3、责任认定 4、施救保护 5、损余物资处理 6、拒赔及预付赔款 7、保险赔款的计算与支付 8、代位追偿,1、出险受理,（1）受理报案 （2）查抄单底 （3）登记立案,（1）受理报案,业务人员接到报案时，应详细询问被保险人名称（姓名）、投保险别、出险标的、保险单号码、出险时间和地点、出险原因以及事故损害情况，做好报案记录，并应

5、分别登记在“出险案件登记簿”上。,（2）查抄单底,做好报案记录后，应立即通知业务内勤出具保单抄件。核实保险情况以便确定理赔责任。具体核实项目如下：保单是否仍有效力出险日期是否在保单有效期内；与保险险别是否相符如单保第三者责任险，而事故发生为车损险；是否属于投保标的范围如投保固定财产，而受损为存货；损失是否由所保风险所引起出险原因是否属于保险责任；保险事故发生的地点，是否在承保范围之内如企财险财产坐落地点有几个；保险事故发生的结果，是否构成要求赔偿的要件；请求赔偿的人，是否有权提出赔偿请求；损失发生时，投保人或被保险人是否对于保险标的具有保险利益。,（3）登记立案,经查抄保单付本并复核后，凡可受

6、理的案件，内勤人员要及时在“出险案件登记本”上编号立案。内勤应将已立案号填在出险通知书上，交专业管理负责人签注处理意见后，将抄件一并交分管理赔人员签收处理，并建立专卷或档案袋。,2、现场查勘,（1）查勘前的准备 （2）现场查勘的要求 （3）现场查勘的任务,（1）查勘前的准备,理赔人员在赶赴现场之前，首先应了解保险标的承保情况，保险期限、保险责任、出险地点等。其次应根据灾害事故类别，携带必要的查勘工具和救护用具以及现场查勘手册与查勘记录需用的有关资料等。,（2）现场查勘的要求,理赔人员接到去现场查勘的通知后,应立即奔赴灾害事故现场，及时与被保险人取得联系。 到出险现场后，保险理赔人员及时与当地政

7、府和有关救灾部门（公安、消防、水文、气象等单位以及临近群众等）取得联系，协助和配合开展查勘工作。 现场查勘坚持双人查勘。 查勘时，必须尽快查看被保险人的会计账册和有关资料，掌握投保时和出险日的各项账面数据，如时间来不及核对，必要时可视情况暂时封存，以防企业更改账册弄虚作假。 对于案情复杂或定损困难的案件，应聘请技术专家或技术人员协助作出技术鉴定，防止盲目处理；在查勘处理大面积自然灾害损失或复杂、疑难案件时，应坚持依靠党政领导，依靠有关部门，依靠广大群众和有关技术人员等各方面的支持和协助；在查勘的同时，应进行现场拍照，同时要绘制事故现场图；无论是否代理查勘，在情况尚未了解清楚之前，理赔人员切忌主

8、观武断，轻易表态，以免给理赔工作造成被动;理赔人员如遇有自己的亲属、朋友的保险标的出险时，应主动“回避”，由其他人进行查勘处理。,（3）现场查勘的任务,查出险时间 查出险地点 查出险原因,（4）收集证明材料,在现场查勘中，应广泛收集各种与赔案有关的证明材料和单证。对各种调查所得的材料，要反复加以分析研究，有时还可以根据现场条件进行模拟试验。对技术性问题，如对产品本身潜在缺陷、自然损耗等损失，可请有关专业部门进行技术鉴定，取得证明；特别是涉及到第三者追偿时更应有可靠的证明。,3、责任认定,是否属于保险责任范围 是否属于保险标的 是否在保险有效期内 是否准确定损 是否属合理费用 是否属于第三者责任

9、,4、施救保护,保险标的发生保险责任范围内的损失后，及时正确地采取措施和保护措施，对于减少国家和人民生命财产损失，提高保险企业自身经济效益十分必要的。因此，理赔人员到现场后，应立即会同被保险人及有关部门共同研究救灾方案，采取紧急抢救措施。,5、损失物资处理,（1）损余物资有以下几种处理方法 （2）损余物资处理的管理,（1）损余物资有以下几种处理方法,对于需要加工或一时不能处理或修复者，可在当时作价折算，由被保险人自行处理； 对于能及时加工整理或修复的，可在修复后折旧给被保险人，有关费用由保险公司付给； 损余物资虽有残余价值，但被保险人已无法利用时，可共同协商作价转售给其他单位或个人； 如被保险

10、人确定无法自行处理或作价过低时，保险人也可收回处理。,（2）损余物资处理的管理,严格遵守国家有关规定和制度。 本着实事求是的精神。 收回损余物资要妥善保管、及时处理，防止再次损失。,6、拒赔及预付赔款,（1）拒赔 （2）预付赔款,7、保险赔款的计算与支付,（1）保险赔款的计算：财产险的赔款计算方式主要有三种：第一损失赔偿方式、比例赔偿方式和限额赔偿方式。人身保险给付金的计算方式主要有：比例给付法、人体图示验照给付、分级累进给付和渡边比例给付。 （2）赔款的支付方式：一是赔款金额已经确定，又没有未了事项时，应一次全数赔付； 二是责任已明确，然后核赔手续尚未办妥，或是具体赔款金额尚未核定的案件，为了使被保险人尽快恢复，在被保险人提出申请，可以预付50%以内的赔款； 三是已经预付赔款的理赔案件，经核定，其不足部分应立即赔付。,8、代位追偿,在财产保险中，受灾的财物有时还有一定价值，保险公司在全部赔付后，有权处理损失物资。他也可将损余物资折价给被保险人，以充抵保