库欣综合征的诊断和治疗

1、。库欣综合征的诊断和治疗。1。掌握库欣综合征的主要病因。病理生理学要点、临床特征和治疗方法、目标和要求。主要内容，临床表现诊断和鉴别诊断治疗的定义，库欣综合征，也称为皮质醇增多症，是一种由肾上腺过度分泌糖皮质激素(主要是皮质醇)引起的临床综合征，伴有不同程度的肾上腺雄激素和盐皮质激素分泌增加，被定义为库欣综合征。临床类型：1 .典型案例2。重症病例3。早期病例4。并发症。周期性和临床表现。糖异生增强，血糖升高，胰岛素分泌增加。促进脂肪合成和再分配。1)脂代谢紊乱：向心肥胖、圆月脸、水牛背、血性、紫线等。锁骨上窝脂肪垫。脸颊和锁骨上窝的脂肪堆积是典型的典型病例，2)蛋白质代谢紊乱：皮肤薄，皮肤弹

2、性纤维断裂，可见红紫色微血管线。毛细血管的脆性增加，容易出现皮下充血。肌肉萎缩和虚弱。骨质疏松症，病理性骨折机制：皮质醇过多导致蛋白质分解增加，粗糖氨基酸增加导致糖异生增强，负氮平衡，3)糖代谢障碍：外周组织糖利用减少，肝糖输出增加，糖异生增加，葡萄糖耐量受损，继发性(类固醇)糖尿病。4)电解质紊乱：皮质醇过多导致钠潴留和钾排泄、高血压、低钾血症(脱氧皮质酮盐的皮质作用)、水肿和夜尿增多、低钾血症碱中毒(异位促肾上腺皮质激素综合征和肾上腺皮质癌)。5)心血管疾病引起高血压的原因：皮质醇盐皮质效应容量扩张，血管活性剂压力反应增强血管舒张和抑制，6)全身和神经系统的肌无力，不同程度的神经和情绪反应

3、。可能存在多疑症，7)对感染的抵抗力下降，抗体形成受到抑制，中性粒细胞吞噬作用减弱，8)血液改变，(红细胞、白细胞增加)，淋巴组织中淋巴细胞和白细胞的百分比下降，9)性腺功能障碍机制：肾上腺雄激素分泌过多和皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经失调或闭经、痤疮、多毛症、阳刚之气(胡须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大、肾上腺癌？男性性功能障碍：阴茎收缩，睾丸软化，库欣综合征的临床表现。1。库欣综合征依赖于促肾上腺皮质激素(1)库欣病依赖于垂体促肾上腺皮质激素。库欣综合征是最常见的(70%)。2040年的年龄比男性大(女性：男性2:1)。病因：垂体促肾上腺皮质激素微腺瘤。蝶鞍受累高达10

4、%，可能有视野缺损和双侧颞侧偏盲，或下丘脑功能障碍(正常垂体结构和功能)，各种类型的病因和临床特征，以及肿瘤组织病理学特征： (1)可能有多种肿瘤类型：嫌色瘤、嗜碱性瘤、嗜酸性瘤和混合细胞瘤(2)促肾上腺皮质激素增加导致双侧肾上腺皮质带。肿瘤组织：的功能特征(1)垂体促肾上腺皮质激素瘤是部分自主的，且大剂量DXM可抑制其分泌(2)促肾上腺皮质激素瘤独立于CRH (3)促肾上腺皮质激素瘤可同时分泌多种激素，如催乳素、(2)异位促肾上腺皮质激素综合征，垂体外恶性肿瘤分泌促肾上腺皮质激素，双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起。(有些还能分泌CRH -促肾上腺皮质激素释

5、放激素)。占库欣综合征的10%，分类为：1)缓慢发展型2)快速发展型，正常肾上腺CT扫描，异位促肾上腺皮质激素综合征(肺恶性肿瘤)双侧肾上腺增生、常见病因(发病顺序):小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌(胰岛细胞癌)、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、甲状腺髓样癌、肾上腺髓质、睾丸、卵巢腮腺胃肠肿瘤，(1)。肾上腺皮质腺瘤占库欣综合征的20%。成年男性常见的腺瘤直径为34厘米，重量为40克(530克)。其中一些是缓慢发作，不严重，多毛和雄激素轻度增加。肾上腺肿瘤的宏观图像：完整的包膜，棕色，光滑且均匀，与正常肾上腺组织边界清晰。2.库欣综合征与促肾上腺皮质激素无关，显微镜下：细胞呈巢状或小梁状排列

6、，富含脂质，胞浆透明，类似于正常肾上腺皮质束状细胞、肾上腺皮质腺瘤。(2)肾上腺皮质癌不到库欣综合征的5%，其体积通常为100克。腺瘤直径为5厘米，其包膜浸润和生长迅速。在晚期，它可以转移到淋巴结，肝脏和肺。临床症状为高血压、低钾血症(与DOC增加有关)、女性多毛症、痤疮和雄激素增加DOC:11-脱氧皮质酮。(3)双侧肾上腺结节性增生，与促肾上腺皮质激素无关，也称为米德综合征或原发性色素性结节性肾上腺疾病，多数为儿童库欣综合征或家族性肾上腺结节(多数直径为0.5厘米)，促肾上腺皮质激素减少，大剂量DXM不能抑制(自发分泌)。(4)双侧肾上腺结节性增生，与促肾上腺皮质激素无关，肾上腺增大，体重可

7、达24，500克，结节直径0.5厘米，多为良性促肾上腺皮质激素。大剂量DXM的抑制作用不明显。诊断步骤：是否是库欣综合征的病因、诊断和鉴别诊断。临床表现：1 .那些有典型症状和体征的人，最有价值的体征可以根据外貌来诊断：满月，大量的血和紫色的线条。2.症状不典型者(以心力衰竭、病理性骨折和神经症状为首发症状)应注意辨证。1.库欣综合征是可以诊断的。1.血液生化：钾减少，代谢性碱中毒和葡萄糖耐量受损。2.影像检查：x光3360骨质疏松症。少数蝶鞍增大肾上腺b超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤MRI:垂体结节或肿瘤，实验室及特殊检查，左侧肾上腺肿块(箭头)增加了放射性标记物的摄取，而右侧肾上腺肿块没有

8、摄取。右边的大背景是肝脏发育，肾上腺皮质腺瘤是在静脉注射放射性药物后拍摄的。(1)正常血浆皮质醇昼夜节律(g/dl)上午8:275，550 nmol/l (1020)下午4:85，275 nmol/l(310)12n 140 nmol/l(5)；3.糖皮质激素测定异常，血浆皮质醇昼夜节律异常在33、360天消失，血浆皮质醇水平消失。大多数肾小管被重吸收。一小部分随尿液排出，即尿液中不含皮质醇。它类似于肾上腺皮质醇的分泌速率，不受昼夜分泌节律的影响。异位促肾上腺皮质激素综合征和具有重要诊断价值的肾上腺皮质癌明显增多。库欣病和腺瘤轻微或明显增加。正常值：130304 nmol/24h Hu连续三次

9、正常，可排除库欣综合征。目的：外源性糖皮质激素是否抑制下丘脑垂体肾上腺轴？为什么选择地塞米松？作用强(泼尼松40倍)，但泼尼松用量少，其代谢物在尿液中的排泄量低，不影响尿液代谢物的测定。地塞米松D环已被16-甲基修饰。皮质醇抗体(抗皮质醇D环)不与地塞米松反应，也不影响血液和尿液中皮质醇的测定。目的：区分肥胖和库欣病。方法：口服地塞米松0.75 mg，连续2天，每次8小时。在试验前后测量24小时尿17-羟基和24小时尿游离脂肪酸。结果表明，正常人24小时尿17-羟基和24小时尿游离脂肪酸抑制在对照组的50%以下。库欣综合征不能被抑制到控制值的50%以下。低剂量地塞米松抑制试验。目的：鉴别异位促

10、肾上腺皮质激素综合征在试验前后测量24小时尿17-羟基和24小时尿纤维蛋白原。结果：在库欣综合征患者中，大剂量地塞米松可完全抑制促肾上腺皮质激素的分泌。大多数异位促肾上腺皮质激素综合征和肾上腺皮质肿瘤患者不能得到抑制。大剂量地塞米松抑制试验(4)尿代谢物的测定(1)尿17-OHCS(17-羟基皮质类固醇)和24小时可的松的四氢代谢物17-OHCS在24小时尿中的排泄量约为24小时皮质醇分泌量的25% 。正常：8.333.8毫升/24小时异常尿：55毫升(20毫克)/24小时尿库欣：75摩尔(25毫克)/24小时尿。b.24h小时尿17-KS(17-酮类固醇)。男性尿液17-KS来自睾丸，2/3

11、来自肾上腺，少量来自卵巢异位促肾上腺皮质激素综合征和肾上腺皮质癌。4.从POMC(腺垂体)测定血浆促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素和皮质醇具有相同的昼夜节律意义：在库欣病和异位促肾上腺皮质激素综合征中，促肾上腺皮质激素增加，昼夜节律消失，CRH减少；与肾上腺肿瘤相比，正常值为8am2.3118pmol/l (10.582pg/ml)、4pm1.716.7pmol/l (7.676pg/ml)、12mn08.7pmol/l (039.7pg/ml)。1。库欣病的治疗：1最理想的治疗方案是在术后一周内治疗因手术成功导致的暂时性肾上腺功能不全：静脉注射氢化可的松300毫克；手术当天；第一天200毫克

12、，第二天150毫克；手术后第23天。100毫克；每个在第45天；第67天每人50毫克。一周后，泼尼松510毫克/天维持612个月。术后46个月，促肾上腺皮质激素分泌功能可以恢复，可以治疗。2。如果垂体微腺瘤不能切除或不能手术，一侧肾上腺完全切除，另一侧完全切除(90%)或完全切除，垂体放疗(直线加速器)。重视术后纳尔逊综合征(皮肤粘膜色素沉着、促肾上腺皮质激素升高、垂体瘤)的防治。激素替代疗法。垂体放射治疗：轻度或儿童。成人有效率为15%。4.垂体大腺瘤：开颅术。5.药物治疗1)溴隐亭：多巴胺受体增效剂，可抑制促肾上腺皮质激素(ACTH)、催乳素(PRL)和生长激素(GH)在库欣病中的升高。溴隐亭520毫克/天2)5-羟色胺抑制剂赛庚啶3360 24毫克/天。作用于脑垂体以上脑组织36个月，副作用：嗜睡、体重增加、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：术后6-12个月，肾上腺皮质功能恢复期糖皮质激素替代治疗为33，360强的松2030毫克/天，逐渐降低并维持在2 . 57 . 5毫克/天，维持时间为6-12个月。3.双侧肾上腺切除术和糖皮质激素替代疗法治疗非促肾上腺皮质激素依赖性双侧肾上腺结节性增生。4.异位促肾上