《耳源性并发症》PPT课件.ppt

1、耳源性并发症,慢性化脓性中耳炎及乳突炎可产生多种颅内、外并发症，简称耳源性并发症（otogenic complication），重者危及生命，是耳鼻咽喉科常见的急重症之一。,病因,发病原因主要是由于胆脂瘤型或骨疡型中耳炎急性发作、乳突骨质破坏严重、脓液引流不畅、机体抵抗力差、致病菌毒力较强、或对抗生素不敏感具抗药性等因素有关。,传播途径,耳源性并发症扩散示意图,传播途径,（一）循破坏、缺损的骨壁：此途径最常见。胆脂瘤可破坏鼓室盖、乳突盖、乙状窦骨板，使中耳的化脓性炎症直接向颅内蔓延；穿破乳突外侧壁骨质或乳突尖内侧骨壁，脓液顺此进入耳后骨膜下或颈深部，在局部形成脓肿。半规管或面神经骨管遭到破坏，

2、可导致迷路炎或面神经麻痹。 （二）经正常的解剖途径或尚未闭合的骨缝：化脓性中耳炎的感染物和毒素可经前庭窗、蜗窗侵犯内耳。化脓性迷路炎可循蜗小管、前庭小管、内耳道等途径向颅内播散。小儿尚未闭合的骨缝（如岩鳞缝）亦为一传播途径。 （三）血行途径：中耳感染可直接通过血流，或随血栓性静脉炎蔓延至颅内，或并发的脓毒败血症引起远离脏器的化脓感染，如肺炎、肺脓肿等。,分类,颅外并发症 一、耳后骨膜下脓肿 二、颈部贝佐尔德脓肿 三、迷路炎 四、耳源性面瘫,分类,颅内并发症 一、硬脑膜外脓肿 二、乙状窦血栓性静脉炎 三、耳源性脑膜炎 四、耳源性脑脓肿,诊断,耳源性的诊断： 从病史看，均有耳内流脓史。特别是慢性化

3、脓性中耳炎的胆脂瘤型，其脓性分泌物有奇臭，多呈豆腐渣样；骨疡型中耳炎其脓液中多带血丝。在并发症出现前，流脓多突然减少或停止，或突然增多，前者多提示引流受阻，后者多表示为急性发作；并且多有耳内疼痛，全身不适，发热头痛，食欲减退等。 从耳部检查看，多有鼓膜的松弛部或边缘部穿孔，亦可能为紧张部大穿孔；可见鼓室内有肉芽或息肉；鼓窦区或乳突部皮肤红肿、有压痛。 凡患耳已出现颅外并发症，如耳后骨膜下脓肿，颈深部脓肿时，又同时出现颅内病症如高热、剧烈头痛、寒战、抽搐、恶心、呕吐、颈项僵直等，常提示为耳源性。 乳突拍片或颞骨CT扫描，多有骨质破坏，如乙状窦骨板或鼓窦、乳突天盖等骨质破坏。,诊断,并发症种类的诊

4、断：根据各种并发症的临床特点，配合必要的特殊检查，一般均可确诊。但若数种并发症同时或先后出现，症状体征错综复杂，故在病的特定阶段，难以确定究竟何种并发症为主要矛盾。另外，盲目滥用抗生素，对疾病产生了掩蔽作用，使临床表现变得不典型，失去了固有的规律性，也会增加诊断的困难。因此，应注意严密观察病情，根据需要进行眼底检查、颅脑CT扫描和MRI(磁共振)等特殊检查，对疾病的定性定位诊断具有重要价值。,治疗,一、手术治疗 二、抗生素及抗菌药 三、支持疗法 四、类固醇激素 五、对症治疗,颅外并发症,耳后骨膜下脓肿 慢性化脓性中耳乳突炎急性发作时，乳突腔内蓄积的脓液经乳突外侧骨皮质破坏处流入耳后骨膜下，形成

5、耳后骨膜下脓肿（postauricular subperiosteal abscess）。脓肿穿破骨膜及耳后皮肤则形成耳后瘘管，可长期不愈。,颅外并发症,耳后骨膜下脓肿 临床表现 （一）耳后皮肤红、肿、疼痛，可伴同侧头痛及发热等全身症状。 （二）耳后肿胀，压痛明显，骨膜未穿破者，触诊时波动感不明显，耳廓后沟消失，耳廓被推向前、外方。 （三）脓肿诊断性穿刺，可抽出脓液。,颅外并发症,耳后骨膜下脓肿 治疗 在抗生素控制下，行乳突根治术、脓肿切开引流术。,颅外并发症,颈部贝佐尔德脓肿 乳突尖部气房发育良好时，乳突尖内侧的骨壁一般甚薄。若乳突内蓄脓，可穿破该处骨质脓液循此流入胸锁乳突肌的内面，在耳下颈

6、侧深部形成脓肿，称贝佐尔德脓肿（Bezoles abscess）。,颅外并发症,颈部贝佐尔德脓肿 临床表现 同侧颈部疼痛，颈部运动受限；患侧颈部相当于乳突尖至下颌角水平处肿胀，压痛明显，由于脓肿位于胸锁乳突肌深面，故波感不明显。经穿刺抽脓，如有脓液，即可确诊。,颅外并发症,颈部贝佐尔德脓肿 治疗 在抗生素控制下，乳突根治术的同时，颈部脓肿切开引流。,颅外并发症,迷路炎 迷路炎（labyrinthitis）即中内耳炎，是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。按病变范围及病理变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎及化脓性迷路炎。,颅外并发症,局限性迷路炎 局限性迷路炎（circumscribed laby

7、rinthitis）亦称迷路瘘管（fistula of labyrinth）。多因胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁，形成瘘管，使中耳与迷路骨内膜或外淋巴腔相通。 多表现阵发性眩晕，偶伴有恶心、呕吐。眩晕多在头或体位变动、压迫耳屏或耳内操作（如挖耳、洗耳等）时发作。发作时患侧迷路处于刺激兴奋状态，眼震方向多向患侧。听力有不同程度减退，多为传导性聋，如病变位于鼓岬处可呈混合性聋。瘘管试验诱发出眩晕和眼球偏斜，为瘘管试验阳性。若瘘管为病理组织堵塞可为阴性。前庭功能一般正常。,颅外并发症,浆液性迷路炎 浆液性迷路炎（serous labyrinthitis）是以浆液或浆液纤维素渗出为主的内耳弥漫性非化脓性

8、炎症疾病或炎性反应。中耳炎的细菌毒素或感染经迷路瘘管、蜗窗、前庭窗或血行途径侵入或刺激内耳，产生弥漫性浆液性炎症。 表现眩晕、恶心、呕吐、平衡失调。病人喜卧向患侧，起立时向健侧倾倒。早期眼震快相向患侧，晚期眼震向健侧。瘘试验可为阳性。前庭功能有不同程度减退。听力明显减退，为感音神经性聋。若病变清除、炎症控制后，症状可消失。,颅外并发症,化脓性迷路炎 化脓菌侵入内耳，引起迷路弥漫性化脓病变，称化脓性迷路炎（suppurative labyrinthitis）。本病内耳终器全被破坏，其功能全部丧失。多因中耳感染扩散，或由浆液性迷路炎发展而来。 表现严重眩晕，呕吐频繁，头部及全身稍活动加剧，听力完全

9、丧失，可有耳深部疼痛。自发性眼震初期向患侧，迷路破坏后可转向健侧。前庭功能检查，冷热试验患侧可无反应。一般3周后可由对侧代偿其功能，除耳聋外症状逐渐消失。,颅外并发症,迷路炎 治疗 足量抗生素控制感染，适当应用镇静剂，如安定等，呕吐频繁可适当输液。在抗生素控制下行乳突根治术，清除病变时，不宜扰动瘘管内的纤维结缔组织，以免感染扩散，瘘管口可覆盖颞肌筋膜。化脓性迷路炎疑有颅内并发症时，应立即行迷路切开术，以利通畅引流，防止感染向颅内扩展。,颅外并发症,耳源性面瘫 耳源性面瘫（otogenic facial parlysis）多由于急、慢性化脓性中耳炎的炎症侵袭引起面神经水肿，或胆脂瘤型中耳炎胆脂瘤

10、破坏面神经骨管，直接压迫、损伤面神经所致。其他，乳突手术损伤、中耳结核、中耳肿瘤亦可发生面瘫。耳源性面瘫多为单侧性、周围性。面瘫时，患侧面部运动障碍，致不能提额、皱眉，眼睑不能闭合，口歪向健侧，患侧口角下垂，鼻唇沟不显，不能作鼓腮及吹口哨，饮水时外漏，日久可面部肌肉萎缩。面神经电图及肌电图检查可了解面神经变性、病损程度。X线乳突摄片可见乳突骨质破坏。,颅外并发症,耳源性面瘫 治疗 急性化脓性中耳炎引起的面瘫，为神经炎性水肿所致，一般经保守治疗，多能恢复，常用消炎药物、激素、神经营养药物，血管扩张药，配合理疗，如属胆脂瘤或骨质破坏所引起者，应立即行乳突根治术，清除病变，并进行面神经探查、减压术或

11、面神经移植术。,颅内并发症,硬脑膜外脓肿 硬脑膜外脓肿（extradural abscess）是硬脑膜与颞骨之间或乙状窦与乙状窦骨板之间感染化脓，后者又称乙状窦周围脓肿。 脓肿较小者多无明显症状，常在乳突手术中发现。脓肿增大，出现低热，患侧头痛，局部可有叩痛，X线乳突摄片乳突有骨质破坏。如脓肿较大，可出现颅内压增高症状。,颅内并发症,硬脑膜外脓肿 治疗 在乳突根治术中发现鼓窦天盖或乙状窦骨板骨质破坏、脓液溢出，应除去骨板至暴露正常脑膜，以利引流。,颅内并发症,乙状窦血栓性静脉炎 乙状窦血栓性静脉炎（thrombophlebitis of sigmoid sinus）是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎

12、，右侧较多见，为常见的耳源性颅内并发症。 本症多由于中耳乳突化脓性病变直接侵蚀乙状窦骨板，先形成静脉周围炎，使内膜粗糙，血流变慢，纤维蛋白、红细胞及血小板粘附于内膜上形成窦壁血栓。血栓逐渐增大，形成栓塞，向上可扩展至岩上窦、岩下窦、海绵窦等，向下可延伸至颈静脉球、颈内静脉。血栓感染，中央坏死液化，感染的栓子脱落进入血循环，可引起脓毒败血症及远隔脏器的化脓性疾病，如常见的肺脓肿。感染被控制后，小的血栓可自愈，大的血栓发生机化，以后因血管新生，窦腔可重新贯通。,颅内并发症,乙状窦血栓性静脉炎 临床表现 （一）全身症状：典型者先有畏寒、寒战，继之高热，体温可达40C以上，数小时后大量出汗，体温骤降至

13、正常。体温下降后症状缓解。上述症状每日发作12次，须与疟疾、伤寒等病鉴别。由于大量抗生素的应用，此种体温变化可变得不典型，表现为低热。病期较长可出现严重贫血、精神萎靡。 （二）局部症状及体征：感染波及乳突导血管、颈内静脉及其周围淋巴结时，出现患侧耳后，枕后及颈部疼痛，乳突后方可有轻度水肿，同侧颈部可触及索状肿块，压痛明显。 （三）实验室检查：白细胞明显增多，多形核白细胞增多；寒战及高热时抽血作细菌培养，可为阳性。脑脊液常规检查多属正常。,颅内并发症,乙状窦血栓性静脉炎 临床表现 （四）Tobey-Ayer试验；腰椎穿刺，测脑脊液压力。压迫健侧颈内静脉，脑脊液压力迅速上升，可超出原压力的12倍。

14、然后压迫患侧颈内静脉，若乙状窦内有闭塞性血栓形成，则脑脊液压力无明显改变或微升。 （五）眼底检查：患侧视乳头可出现水肿，视网膜静脉扩张。压迫正常颈内静脉时，眼底静脉可有扩张，若压迫颈内静脉时眼底静脉无变化，表明颈内静脉有闭塞性血栓形成。此法称Crowe试验。,颅内并发症,乙状窦血栓性静脉炎 治疗 （一）及早足量抗生素控制感染。对贫血患者，予输血等支持疗法。 （二）及时行乳突手术，探查乙状窦，清除病灶通畅引流。窦内血栓一般不必取出。 （三）乳突术后症状不见减轻、患侧颈部压痛明显，或出现转移性脓肿时，应行患侧颈内静脉结扎术。,颅内并发症,耳源性脑膜炎 耳源性脑膜炎（otogenic meningi

15、tis）是急性或慢性化脓性中耳乳突炎所并发的软脑膜、蛛网膜急性化脓性炎症。是常见的一种颅内并发症。中耳感染可通过各种途径直接侵犯软脑膜和蛛网膜，亦可通过所引起的其他并发症（如化脓性迷路炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等）而间接地引起软脑膜炎。,颅内并发症,耳源性脑膜炎 临床表现 （一）以高热、头痛、呕吐为主要症状。起病时可有寒战，继之发热，体温可高达40C左右。头痛剧烈。为弥漫性全头痛，常以后枕部为重。呕吐呈喷射状，与饮食无关。 （二）可伴精神及神经症状：如烦躁不安、抽搐，重者谵妄、昏迷，以及相关的颅神经麻痹等。 （三）脑膜刺激征：颈有抵抗菌素或颈项强直，甚者角弓反张。克（Kerning）征及布

16、鲁金斯基（Brudzinskin）征阳性。 （四）脑脊液压力增高、混浊，细胞数增多，以多形核白细胞为主，蛋白含量增高，糖含量降低，氯化物减少。细菌培养可为阳性。血中白细胞增多，多形核白细胞增加。,颅内并发症,耳源性脑膜炎 治疗 （一）在足量抗生素及磺胺类药物控制下行乳突探查、根治术，清除病灶，对骨质破坏者，除去骨板至正常脑膜暴露。 （二）必要时腰椎穿刺，注入适量抗生素。 （三）注意支持疗法及水和电解质平衡。,颅内并发症,耳源性脑脓肿 耳源性脑脓肿（otogenic brain abscess）为化脓性中耳乳突炎所并发的脑组织内的脓液积聚。约占脑脓肿发病率的80%。是一严重、危险的并发症。多见于

17、青壮年。脓肿多位于大脑颞叶及小脑。多由于胆脂瘤型中耳炎破坏鼓室盖、鼓窦盖、乳突盖或破坏乙状窦、窦脑膜角骨板，炎症直接侵入脑组织，或循静脉周围进入脑组织所致；少数因感染经血路播散入脑，而形成多发性脑脓肿，且距原发灶较远。,颅内并发症,耳源性脑脓肿 病理 脑脓肿的形成一般可分为3个阶段： （一）局限性脑炎期：脑组织充血、水肿，炎性细胞浸润，以后部分脑组织软化，坏死，出现许多小液化区。 （二）化脓期：液化区融合，形成脓肿。 （三）包膜形成期：一般34周后，脓腔周围由肉芽组、纤维结缔组织及神经胶质细胞形成包膜。包膜各处厚薄不一，包膜周围的脑组织水肿。脓肿继续增大，压迫周围组织，可产生定位体征。若向附近

18、脑室或蛛网膜下腔溃破，形成严重的脑室炎和脑膜炎，甚至引起致命的暴发性脑膜炎。若颅内压明显升高，脑组织发生移位，则形成脑疝，颞叶脓肿常发生小脑幕切迹疝，小脑脓肿则以枕骨大孔疝多见，可出现呼吸、心跳骤停而迅速死亡。,颅内并发症,耳源性脑脓肿 临床表现 脑脓肿的临床表现可分为4期： （一）起病期：约数天。有畏寒、发热、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。 （二）潜伏期：持续10天至数周不等。多无明显症状。或有不规则头痛、低热，以及嗜睡、抑郁、烦躁、少语等精神症状。,颅内并发症,耳源性脑脓肿 临床表现 （三）显症期：历时长短不一，脓肿形成，出现各种症状。 1中毒性症状：如发热或体

19、温正常、或低于正常，食欲不振、全身无力等。 2颅内压增高症状：头痛剧烈，多持续性，常于夜间加剧。呕吐为喷射状，与饮食无关。意识障碍，如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。脉搏迟缓，与体温不一致。可出现视乳头水肿。其他：如打呵欠，频繁的无意识动作（挖鼻、触弄睾丸等），性格与行为改变等。 3局灶性症状：局灶性症状出现可早可晚，亦可不明显。 颞叶脓肿：对侧肢全偏瘫。对侧中枢性面瘫。失语症。对侧肢体强直性痉挛，同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。 小脑脓肿：中枢性眼震。同侧肢体肌张力减弱或消失。共济失调，如指鼻不准、错指物位、轮替运动障碍、步态蹒跚等。,颅内并发症,耳源性脑脓肿 临床表现 （四）终期：常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜炎死亡。,颅内并发症,耳源性脑脓肿 诊断 慢性化脓性中耳炎急性发作病程中，病人出现剧烈头痛、呕吐、神志迟钝、表情淡漠、嗜睡、脉缓等表现，虽尚无定位体征，应考虑到脑脓肿的可能，抓紧