妇科超声在内分泌方面的应用.ppt

1、经阴道超声在妇科内分泌方面的应用,卵泡监测 卵泡生长和子宫卵巢血流 多囊卵巢综合征 卵巢过度刺激综合征,第一节 卵泡监测,卵泡监测是不孕症和内分泌失调治疗的主要观察手段，尤其是不孕症的促排卵治疗时，通过超声观察卵泡生长的速度、卵泡形态及卵泡大小，正确地预测排卵时间，指导不孕症夫妇准确掌握易受精期。同时观察卵泡数目、卵巢大小可以指导临床合理用药，防止并发症的发生，提高临床治疗效果。 卵泡监测的适应证包括 （1）内分泌因素不孕症 （2）月经失调 （3）习惯性流产 （4）人工受精 （5）试管婴儿,卵泡监测方法包括基础体温、宫颈黏液评分、血雌激素或孕激素测定、血或尿Lh峰值测定、超声（尤其阴道超声）及

2、子宫内膜组织学检查。 其中阴道超声监测卵泡生长发育、排卵及黄体形成是十分有效的方法，为妇科内分泌提供可靠的信息，是临床治疗诊断不可缺少的方法之一。,卵泡的生长发育 在妇女的一生中，卵巢是卵泡生长发育、黄体形成的唯一器官，是性激素产生的主要器官。根据内生殖器官的发育状态和卵巢功能的变化，可以将妇女的一生分为青春前期、 育龄期和绝经后期。不同的时期，卵巢的功能状态具有明显的差异，影响卵巢内卵泡生长 的主要因素是垂体分泌FSH和LH的变化。 卵巢在胎儿时期，卵泡内即存在大量的始基卵泡，新生儿时期卵巢内大约有100万个 始基卵泡。青春前期内由于垂体功能的不完善，无周期性的FSH和LH分泌，因此大量的

3、始基卵泡在体内小剂量的FSH作用下，形成小卵泡，但是因无足量的FSH 营养，小卵泡往往发生萎缩、闭锁。,进入生育年龄后，随着下丘脑-垂体神经内分泌功能的完善，周期性产生FSH和LH， 从而使得卵泡内分泌功能成熟。表现为在FSH的作用下，始基卵泡的发育开始启动，并在 FSH的进一步作用下不断增大，当卵泡直径大于15mm时称为优势卵泡。随之， 卵泡在大量FSH及LH的共同作用下继续增大，卵泡直径达1828mm时形成成熟卵泡，此时由于卵泡分泌大剂量的雌激素反馈作用于下丘脑，使得垂体产生LH峰，从而引起排卵。 排卵后原卵泡位置塌陷、出血，首先形成血体，随后颗粒细胞、卵泡膜细胞及血管长入，形成黄体并分泌

4、雌孕激素。月经来潮前，由于垂体FSH、LH分泌的突然下降，引起黄体 萎缩、纤维化，从而形成白体，同时子宫内膜脱落出血即月经来潮。 药物诱发卵泡生长时，由于体外大剂量FSH的补充，可以造成双侧卵巢内多个卵泡同时发育，并均能形成优势卵泡和达到成熟卵泡，在大剂量促排药物（HCG）的作用下，同样可出现双侧卵巢内多个成熟卵泡同时排卵。,绝经后卵巢内卵泡逐渐消失，卵巢组织被纤维结缔组织逐步代替，因此表现为卵巢大小、形态均无周期性变化，卵巢内无卵泡发育。与青春前期不同的是绝经后妇女卵巢皮质内始基卵泡已稀少或完全消失。 但是，在刚刚绝经的3年内，少数妇女可以发生偶发性卵泡生长发育和排卵现象，从而造成月经来潮。

5、,超声卵泡监测的方法及观察要点 (一）子宫内膜的变化 子宫内膜的厚度与体内性激素水平密切相关，尤其是雌激素的作用。因此可以通过测量子宫内膜的厚度变化指导试管婴儿的受精卵（配子）移植时机的选择，从而提高试管婴儿受精卵种植率。 (二）卵巢大小 (三）卵泡大小 观察卵泡大小是卵泡监测的主要指标。正常情况下，卵巢皮质内存在着大量的始基卵泡，随着体内垂体分泌的促卵泡激素的量不断增加，一定数量（1020个）的始基卵泡开始发育增大。在月经的第57天时阴道超声可以观察到位于卵巢皮质内直径35mm 的小卵泡。当卵泡直径达15mm时成为优势卵泡。自然周期中一般仅有一侧卵巢内有优势卵泡存在。而其他 小卵泡由于不能达

6、到一定量的促卵泡激素的营养而萎缩。,第二节 卵泡生长和子宫卵巢血流,卵泡生长与子宫血流灌注的关系 子宫动脉来自于双侧骼内动脉，在子宫颈内口处，子宫动脉分为上下两支，其下行支供应子宫颈及阴道上部，其上行支（又称子宫体支）沿子宫侧缘上行达子宫角并分出输卵管支，子宫体支沿子宫上升的同时向宫体分出弓形动脉，并在肌层外1/3层内形成血管网，由此网垂直分出放射状动脉，达到内膜与肌层交界处转为螺旋动脉供应子宫内膜。 子宫动脉的解剖学特点为阴道彩色多普勒超声检查创造了有利的条件，使得在阴道超声检查时，超声声束方向几乎与子宫动脉的血流方向一致，为多普勒检测血流提供了较好的检测条件。 雌激素对子宫的作用不仅表现在

7、子宫肌层的增厚、子宫内膜的增生，同时也可以引起子宫动脉的扩张、子宫血流量的增加。,在自然月经周期中，子宫动脉的血流灌注随着卵巢内卵泡的发育和雌激素产生量的增加，发生相应的变化。卵泡早期，子宫动脉的血流波形常表现为高的收缩期血流、低舒张期血流或舒张期血流缺如，其动脉搏动指数(PI)为3. 80.9。 随着卵泡的增大，体内雌激素水平不断增加，从而引起子宫动脉的扩张。因此在卵泡晚期（或排卵前期）子宫动脉搏动指数降低，为3.0 0.8。 而排卵后体内雌孕激素的协同作用，可使子宫动脉阻力进一步降低，可低至2.5 0.9。双侧子宫动脉对性激素的反应基本一致。,卵泡生长与卵巢血流灌注的关系 卵巢动脉的血流灌

8、注量的变化同样与雌激素的分泌水平有关。在自然月经周期中，由于仅一侧卵巢（活动侧卵巢）内有优势卵泡的生长，其局部的雌激素水平往往大于对侧相对静止的卵巢（静止侧卵巢），从而表现为卵巢内部血管扩张程度及血管阻力的变化不同。 随着卵泡的生长发育，卵泡内部血流的变化同子宫动脉的变化，表现为随雌激素的升高，血管阻力下降，并在排卵期和黄体早期达到高峰。由于优势卵泡的存在，其局部性激素水平更高，因此两侧卵巢内部血管的 阻力可有明显的差异。卵泡成熟时期，由于 LH峰的出现，在LH的作用下，卵泡壁上可以形成新生血管。当阴道彩色多普勒超声检查时，发现卵泡壁上有血管存在，提示体内有LH峰的出现，意味着排卵即将开始，是

9、检测排卵的指标之一。排卵后局部黄体的形成，内部大量新生血管的形成，使得活动侧卵巢血管阻力进一步降低。,子宫和卵巢血流灌注的研究不仅可以间接了解体内雌激素的水平，而且对不孕症的治疗或试管婴儿均具有指导价值。了解子宫动脉的阻力变化，可指导试管婴儿中正确选择配子移植时间。 同样观察卵巢内黄体的血供情况，可以用来判断早期妊娠时是否存在黄体功能不足。一般当发生黄体功能不足时，黄体血供降低，血管阻力升高，可指导临床对早期流产病因的分析及评价保胎治疗效果。,第三节 多囊卵巢综合征,多囊卵巢综合征的病因至今仍不清楚，一般认为与遗传因素有关，新生儿低出生体重 或在宫内受雄激素影响也可能导致PCOS的发生。 PC

10、OS的主要病理特点是双侧卵巢明显增大，相当于正常的14倍，而子宫卵巢比值应小于或等于1 : 1。表面相当凹凸不平，呈灰白色，质地较硬。包膜较厚并富有血管， 包膜厚度为正常的24倍。卵巢剖面上见大量小囊腔（小卵泡），囊腔直径一般在2 8mm，小卵泡的数量不等，一般认为平均每一个切面上至少有12个。但是约20%患者可以无卵巢增大。 显微镜下可以发现卵巢皮质内有大量不同程度发育的小卵泡，卵泡周围的卵泡膜细胞异常增生，并可以排列成团状的黄素化卵泡膜细胞，偶尔可见黄体。间质组织增生致密。 PCOS患者除卵巢的病理改变外，由于内分泌的变化，子宫内膜长期受雌激素的影响，可以表现为子宫内膜增生过长、不典型增生

11、或子宫内膜癌。,PCOS多发生在2040岁妇女，典型的临床表现是月经稀发、多毛、肥胖、不孕和卵巢增大等排卵障碍。部分患者可无任何临床表现。30%患者可以有正常的排卵周期，仅表现为黄体功能不足。 诊断标准：具有闭经、月经稀发、多毛和持续无排卵等临床症状之一：血浆雄激素增高（雄烯二酮、睾酮）；卵巢形态学方面的改变，NF6个（直径210mm),卵巢间质回声增强。具有上述表现任何两项之一者可以诊断。 典型的声像图特征 （1）双侧卵巢均匀性增大 （2）包膜增厚 （3）皮质内大量小卵泡存在 （4）髓质部分回声增强,第四节 卵巢过度刺激综合征,刺激综合征（ovarian hyperstimiilation

12、syndrome，OHSS)是药物诱发卵泡生长过程中 较为常见的一种严重并发症。常见于HMG/HCG、FSH/HCG或氯米芬/HCG促排卵周期中，尤其是PCOS患者采用药物促排卵治疗时，其发生率更高，高达82. 1%，其重度 OHSS的发生率也高达23. 5%。,超声表现为卵巢明显增大，严重时直径可达20cm，卵巢内大量大小不等的囊性结构， 囊壁菲薄，囊腔形态因相互挤压而不规则，囊腔内可见极低回声点，常分布在囊壁下方。囊腔大小一般在26cm,彩色超声检查可见囊壁上有血管分布，提示多为囊性黄体。常伴大量盆腹腔积液，严重时可伴胸水。,THANK YOU！,2003的鹿特丹会议共识（以下简称ROT标准）提出，以下三项内容中有两项符合诊断标准，即可诊断为PC0S：1.超声显示卵巢多囊改变；2.排卵少或不徘卵；3.存在高雄激素血症的临床表现或生化检测证据，且排除了先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肿瘤及库欣（Cushing)综合征等引起的雄激素增多。 其中，当超声发现每一个卵巢直径 29mm的小卵泡数（简称每个卵巢的卵泡数，follicle mimher per ovary, FNPO)至少存 在12个以上和/或卵巢体积大于10ml时，符合ROT标准的第1项；则该患者的第2和3项中只要有一项符合ROT标准，即可被诊断为PCOS。如果仅仅是一侧卵巢表现符合第1项，也被认为