RA的全面控制策略.pptx

1、RA的全面控制策略,内容,名画中的类风湿关节炎（RA）,RA的损害包括三个方面,RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病 本病以女性多发，男女患病比例约1：3 RA可发生于任何年龄，以3050岁为发病的高峰 我国大陆地区的RA患病率约为0.2-0.4 表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎 病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失,中华医学会风湿病学分会. 中华风湿病学杂志. 2010;14(4):265-70.,RA,RA的全面控制,一部分患者在经过积极治疗后，可以达到： 全面抑制关节炎症 预防及减慢关

2、节破坏 最大程度保留关节功能 RA的全面控制就是要达到患者：,RA的全面控制包括以下方面,RA的自然病程：关节及功能破坏的进展,Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28(4):881-6.,0 5 10 15 20 25 30,功能丧失,关节破坏,疾病活动度,RA病程（年）,严重度, ,为何临床指标需要至少达到低疾病活动度（LDA）？,Keystone et al. EULAR 2009. OP-0192.,小结,RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病，从临床炎症、放射学及功能水平3个方面影响患者 RA的全面控制就是在积极治疗后，达到患者的临床炎症、放射学进

3、展、功能水平受损的全面抑制 RA的全面控制具体包括： 临床指标：达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6） 放射学指标：关节破坏无进展（mTSS0.5） 功能指标：保持正常功能水平（HAQ-DI0.5） 证据显示，对于RA患者积极治疗应至少达到低疾病活动度，是延缓放射学进展的前提,内容,RA的目标治疗路径,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69(4):631-7.,RA目标治疗的精髓,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69(4):631-7.,RA治疗的药物优化方案：当MTX疗效不佳、存

4、在不良预后因素，应尽快开始抗-TNF治疗,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964-75.,第一阶段,第二阶段,开始MTX治疗,联合短期激素治疗,开始其它DMARD治疗,无MTX禁忌 MTX禁忌,确诊RA,是 继续,进入第二阶段 否,达到目标,第一阶段治疗失败,有不良预后因素 无不良预后因素,增加DMARD治疗,达到目标,增加抗-TNF 生物制剂,否,达到目标,是 继续,进入下一阶段 否,DREAM缓解初始队列3年结果：T2T策略对于早期RA的持续疗效,荷兰类风湿关节炎监测（DREAM）缓解初始队列 409例新诊断RA患者，病程1年，DMARD及激

5、素未治 接受T2T策略（目标DAS282.6） 确诊即接受MTX15mg/周8周时MTX25mg/周12周时SSZ2000mg/d20周时SSZ3000mg/d24周时ADA40mg每2周36周时ADA40mg每周52周时换生物制剂,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,患者基线情况,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. a

6、rticle in press PMID: 23436821.,T2T策略在3年期间持续改善早期RA患者的疾病活动度,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,T2T策略在3年期间持续改善早期RA患者的疾病活动度,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,高（DAS2

7、85.1） 中（3.2DAS285.1） 低（2.6DAS283.2） 缓解（DAS282.6）,T2T策略在3年期间早期RA患者的放射学进展情况,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,数据以中位值（四分位数间距）表示 SHS：Sharp/van der Heijde评分,T2T策略在3年期间持续改善早期RA患者的功能水平,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi:

8、10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,时间（年）,T2T策略在3年期间持续改善早期RA患者的健康相关QoL,Vermeer M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.21984. article in press PMID: 23436821.,小结,近年来RA的目标治疗策略日益应用于RA临床实践 对于每个RA患者，确定可达到的治疗目标，定期根据目标达成情况优化治疗，全面考虑患者的疾病活动度、关节改变及功能受损，以期尽快达到并长期维持治疗目标 按照目标治疗策略

9、，RA治疗的药物优化方案：当MTX疗效不佳、存在不良预后因素，应尽快开始抗-TNF治疗 荷兰类风湿关节炎监测（DREAM）缓解初始队列最新3年结果证实： T2T策略在3年期间持续改善早期RA患者的疾病活动度 T2T策略在3年期间早期RA患者的放射学进展情况 T2T策略在3年期间持续改善早期RA患者的功能水平 T2T策略在3年期间持续改善早期RA患者的健康相关QoL,内容,RA治疗仅仅达到临床 缓解是远远不够的！,传统放射学检查存在 种种弊端和不足！,还有其它手段 能够有效辅助 RA评估吗？,临床指标不能预测超声影像学指标,Saleem B et al. Ann Rheum Dis. 2011;

10、70(5):792-8.,128例接受DMARDs或DMARDs联合抗-TNF治疗的RA患者， 对其临床指标与超声影像学指标相关性进行分析,*,*,*,超声下滑膜炎水平的全面抑制晚于临床缓解,10例RA患者接受抗TNF+MTX治疗 14周时90%的患者达到临床缓解，但影像学滑膜炎仍然存在 达到临床缓解后，滑膜炎的影像学水平会继续下降，但稍后会出现平台期 治疗12个月内尚未达到影像学滑膜炎完全消失,Wakefield RJ et al. Arthritis Rheum. 2007;57(8):1564-7.,亚临床滑膜炎可导致关节破坏进展,Brown AK et al. Arthritis Rh

11、eum. 2008;58(10):2958-67.,102例RA患者接受传统DMARDs治疗达到缓解后，随访1年观察关节放射学进展情况 结果提示：基线具有亚临床滑膜炎与1年后发生关节破坏进展显著相关,影像学缓解可能更接近真实缓解的状态,临床缓解（Clinical Remission，CR）：ACR/EULAR定义的复合标准 影像学缓解（Imaging Remission，IR）：在更为敏感的影像学监测上无滑膜炎表现 真实缓解（True Remission）：患者达到检测不到活动性疾病，同时无影像学进展的状态,超声、MRI将来可能成为RA缓解指标的一部分,超过1/3达到临床缓解的RA患者还存在着

12、超声可检出的滑膜炎，提示这些患者未达到“真实缓解” Zuffery et al. EULAR 2012. OP0275. 临床上达到低疾病活动度或临床缓解的部分患者可能还会出现影像学进展，而MRI提示的高RAMRIS滑膜炎评分是影像学进展的一个较强的预测因子，应在将来考虑把MRI作为缓解标准的指标之一 Haavardsholm et al. EULAR 2012. OP0274.,Zuffery et al. EULAR 2012. OP0275.Haavardsholm et al. EULAR 2012. OP0274.,传统DMARD治疗达到缓解的RA患者，超声结果是复发的预测因子,Sa

13、leem B et al. Ann Rheum Dis. 2012;71(8):1316-21.,P=0.499,P=0.616,P=0.014,超声PD+临床缓解作为监测手段，减小患者复发可能性,Saleem B et al. Ann Rheum Dis. 2012;71(8):1316-21.,SDAI DAS28 ACR/EULAR2011 ACR1981,2013年EULAR发布影像学检查在RA临床实践中的应用指南,Colebatch AN et al. Ann Rheum Dis. 2013;72(6):804-14.,尽管传统放射学检查是RA影像学的金标准，但其对于结构破坏的敏感性

14、低，且不能检测疾病活动度 在过去数年中，风湿性疾病影像学检查领域取得重大进展,EULAR指南推荐超声检查普遍用于RA的诊断及随访,Colebatch AN et al. Ann Rheum Dis. 2013;72(6):804-14.,小结,临床指标不能预测超声影像学指标，而且超声下滑膜炎水平的全面抑制晚于临床缓解 RA患者接受传统DMARDs治疗达到缓解后，随访1年观察关节放射学进展情况结果提示：基线具有亚临床滑膜炎与1年后发生关节破坏进展显著相关 超声PD+临床缓解作为监测手段，减小患者复发可能性 日益增多的证据支持：超声、MRI将来可能成为RA缓解指标的一部分 2013年EULAR发布影像学检查在RA临床实践中的应用指南推荐：超声检查普遍用于RA的诊断及随访,总结,RA的全面控制就是在积极治疗后，达到患