隐源性卒中ppt课件.ppt

1、隐性脑血管意外的病因，连云港市脑科医院神经内科张广慧，1，隐性脑血管意外(cryptogenic stroke，CS )是经过标准检查诊断计程仪仍未发现明确病因的缺血性脑血管意外，有时又称为隐性脑血管意外。 概念、2、标准脑血管意外诊断流程；(1)患者年龄、高血压、糖尿病、心脏病、吸烟史、家族史、外伤史等相关病史；(2)头部结构影像学(MRI或重复CT )；(3)脑血管病检查3、Page 4、概念、主动脉粥样硬化、心源性、小动脉闭塞、其他病因、病因不明、TOAST分型、4、Page 5、概念、主动脉粥样硬化无法进行通常的血管图像或心脏检查，难以确定病因。标准检测计程仪斑点，5，隐性脑血管意外常

2、见病因，不明原因栓塞性脑血管意外，01，动脉夹层，02，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，04，引起血管病变的单基因病，05，高ESUS为隐性脑血管意外(CS ) 80%的特殊类型代表CS常见不明栓塞的来源：阵发性心房颤动卵圆孔未闭(PFO )大动脉弓来源低度脑动脉狭窄等：房间隔瘤、肺动静脉畸形、7、阵发性心房颤动、心房颤动如有以下情况，患者可进行长距离心电图检查心房颤动危险因素(高CHADS2或CHADS2-VASC评价)更严重的脑血管意外心电图或Holter上频繁房早综合征(PACS) TTE左心房增大TTE上左房功能异常多血管流域或单发皮质/皮质下DWI障碍。8、长距离心电图监测技术、9、

3、长距离心电图监测技术、EMBRACE研究、加拿大以在常规Holter中未发现心房颤动的近期隐性缺血性脑血管意外或TIA患者为研究对象，反复进行30心电图监测和24小时动态心电图监测，发现阵发性心房颤动研究选取两组患者，一组每天使用推荐的30天心电图记录，另一组使用普通的Holter，可以多次记录。 本研究仅572例，其中287例患者采用心电图记录30天，285例反复采用Holter记录。 在重复出生率记录中只发现了4%，但在30天的心电图记录中发现了20%和5倍的差距，这是美国的指导方针发生了很大变化，建议医生进行30天的心电图记录。 在10，2014年国际脑血管意外大会(ISC )上，美国西

4、北高等院校范伯格医学院的Richard A. Bernstein博士研究生报道了CRYSTAL-AF研究结果。 对不明原因死亡患者，使用植入式心脏监视屏者心房颤动检出率明显高于标准监测。 11、CRYSTAL AF研究、CRYSTAL AF试验441例不明原因的脑血管意外患者全部被选为脑血管意外90天内至少接受24小时标准心脏监测的一半患者后，采用植入式监视屏连续3年提高诊断率，12、 STAF评分进行隐性脑血管意外合并心房颤动(STAF )，以识别病因，包括年龄(62岁： 2分)、基础NIHSS(8:1分)、左心房增大(35mm:2 :超过2分)、血管原因(未发现血管狭窄： 3分) 4个评分

5、项目、13、主动脉粥样硬化、能动脉各部位可引起栓塞，最多的是能动脉弓和降能动脉的分界区，占栓塞患者总数的一半以上。 心脏扩张时，降主动脉中的栓子血液倒流回大动脉弓，引起栓塞的主动脉斑块所致的脑梗塞通常是古典的、多发的，以皮质梗塞为主。 临床上怎么主动脉有问题？ 最简单的方法是利用经食道超声心动图(TEE )直接观察一些血栓脱落的多排螺旋CT也可以观察到噬菌斑和噬菌斑的钙化。 更多的人喜欢用磁核共振。 14、经食道心脏彩色超声成像：能动脉弓后壁探查及2.1cm*0.7cm低回声噬菌斑，合并血栓形成。Page 15、Page 16、主动脉粥样硬化(AA )、transesophagealechoc

6、ardiographicimages、floating thrombus (t ) intheaorticarch.thestalkcanbeseenint andthefloatingendcanbeseeninthedistalaorticarchandthedescendingaorta (b ).texheartinstj.2004。 31(4):432-434，Page 17，低度脑动脉狭窄，Bang OY，Ovbiagele B，Kim JS. Stroke.2014Apr； 45(4):1186-94 .18、低度脑动脉狭窄、19、低度脑动脉狭窄、20、Page 21、卵圆孔未闭

7、(PFO )、卵圆孔未闭(PFO )、发病机制、由卵圆孔未闭引起的脑血管意外发病机制尚不明确，合并持续性(例如肺动脉高压) 或短暂性(如valsalva动作)右心房内压力升高时，血液通过未闭合的卵圆孔向心房左右分流，使右心或静脉系栓子进入脑动脉系统，形成异常栓塞，可引起缺血性，22、PFO检查方法、经胸骨超声经食道超声TCD冠脉CTA TEE是诊断卵圆孔未闭的黄金标准。 但是，1 .检查过程不顺利。 2.TEE检查时，患者的咽插管难以完成Valsalva动作。 3.TEE还要求检验人员是熟练的专门人才。 24、冠脉CTA、25、RoPE评分、总分合起来看有无PFO，3分以上的人进行PFO筛选，

8、3分以上的人PFO的发生率超过1/3，患者得到9分的话，卵圆孔不闭合的可能性为70%。 RoPE评分包括4个危险因素：无高血压病史，无无糖尿史，无既往脑血管意外或TIA病史，不吸烟，即危险因素缺乏。 影像皮质梗塞是1分。得分高的是年龄，30岁以下5分，70岁以上不能得分。 26、隐性脑血管意外患者RoPE分数和PFO发生率27、伴低危险潜伏性心源性栓子源二尖瓣二尖瓣下垂的黏液瘤、二尖瓣环钙化、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣钙化和非心房颤动性房性心律不齐、伴抑郁心房性心动过速和流速下降的心房淤积心房结构异常、房间隔瘤Chiari网(先天变异或发育异常) 所隐藏的非细菌性血栓性心内膜炎，28，房间隔瘤房间

9、隔膨胀肿瘤(atrial septal aneurysm，ASA )先天性房间隔发育较弱，由于心脏负荷因子向低压侧膨胀形成气球样肿瘤样膨胀。 因此，称为房间隔膨胀肿瘤或房间隔肿瘤样膨胀(IASA )，多见于房间隔缺损并发症。 其结构异常可引起肿瘤样突出，引起心房内血流异常。 肺动脉、右心室和右心房压力升高后，房间隔肿瘤从心房内右向左分流，容易形成异常栓塞。29、ASA多为栓塞性疾病的独立危险因素。 房间隔膨胀肿瘤如不并发房间隔缺损或卵圆孔不闭合则血流动力学不变，但房内血液流入肿瘤体后，流速下降形成涡流，容易形成血栓。、30、31、肺动静脉畸形、肺动脉畸形由1条或多条肺动脉和肺静脉直接相通，形成

10、微管或瘤样病变，不经过毛细血管过滤，直接进入肺静脉，进入左心，进入体循环，左右分流，提供异常栓塞的返路而引起缺血性脑血管意外。 肺动脉造影是PAVM诊断的金标准。 32、隐性脑血管意外常见病因，原因不明栓塞性脑血管意外，01、脑动脉解离、02、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，04、可引起血管病变的单基因病，05、高凝血性单基因病，06、单头疼，34、病因、头、颈外伤史：轻微外伤，如颈部马杀鸡推拿潜在动脉疾病：导致血管壁消耗性，血管内膜容易撕裂。 遗传性结缔组织病是与自发性动脉夹层明显相关的病因，如先天性结缔组织发育不全综合征、马凡综合征、常染色体显性多囊肾。 35、病因、肌纤维发育不良：约15

11、 %的本病患者发生颅及颈动脉夹层，其中双侧颈内动脉发病约占50%的感染：近期感染，特别是上呼吸道感染引起脑动脉夹层，其特点是多条动脉疲劳，感染引起的氧化应激、自身免疫等机制可能损伤血管壁。 高血压病。 口服避孕药。 36、易发部位、夹层好发于活动性大、固定性差的血管，颈动脉、椎动脉在通过横突孔时位置固定，在局部骨的结构和韧带的限制下容易受到机械损伤，因此夹层好发部位多见于颈内动脉咽和椎动脉颅外段，椎动脉V1和V3段活动性大，尤其接近骨性结构限制，尤其是C1、C2 37、颈动脉夹层，38、39、椎基底动脉夹层，40、椎基底动脉夹层，41、影像学检查方法，颈动脉医学超声MRA CTA DSA诊断I

12、AD传统的重要方法HRMRI最重要的检查手段，42、 47、脑CT血管造影CTA可清楚显示狭窄的管腔，轴位呈半月形壁间出血略高密度区，可显示内膜瓣和真伪两腔。 对于大部分的血管性病变CTA基本上可以代替DSA。 48、49、50、51、52、53、壁间血肿、54、典型影像学征象、动脉偏心性狭窄伴外管径扩张串珠征象或节段性狭窄壁内血肿双腔征象直接征象内膜瓣征象直接征象介于椎动脉狭窄的椎动脉瘤样扩张(无柄箭头)、DSA串珠特征、61、造影剂滞留、62、PP 在右侧颈内动脉壁内可见亚急性壁内血肿形成，(黑箭头)为在相当于右侧颈内动脉的一处的长节出现严重的原因不明的栓塞性脑血管意外，01，动脉夹层，0

13、2，闭塞性睡眠时呼吸暂停低通气综合征，04，引起血管病变的单基因病，05，高凝性单基因病，06，单头疼，03，65， 1 )女性多见2 )梗死多位于后循环区3 )症状和梗死均轻，66、可能的机制1、直接或间接激活血小板作用，促进血小板聚集。 2 .作用于血管活性物质如蛋白c、蛋白s等，改变血液流变学。3 .活化血小板后释放血清素及去甲肾上腺素等活性物质，引起偏头痛患者的血流动力学变化，特别是脑后循环血管的病理变化引起远端血管灌注不足。 67、单头疼性脑梗死诊断标准，a患者符合在先有前兆的单头疼诊断标准。 b神经功能缺损发生在有前兆的偏头痛明显的典型发作过程中。 c的前兆正确地模仿原发作的前兆。

14、 d一个或一个以上其它典型前兆症状可持续一个小时以上。 e影像证明相关区域存在缺血性梗死。 f通过适当的检查排除所有其他已知的脑血管意外原因。 68、单头疼患者缺血性脑血管意外说明单头疼合并可归类于其他原因引起的脑梗塞，其症状类似于前兆片头疼的典型前兆片头疼发作会发生脑梗塞。 ICHD-2分类的单头疼性脑梗死，69，隐性脑血管意外常见病因、原因不明栓塞性脑血管意外，01，动脉夹层，02，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，04，仅引起血管病变的单基因病近期有许多证据证明OSAHS是脑血管意外发生的独立危险因素，其机制缺氧和高碳酸血症引起的交感神经活性增强、脑血管收缩、血压上升、心脏负荷恶化、心脏收缩力下降、脑血流量减少、低氧血症刺激引起的红细胞生成分泌细胞增强口、血红细胞增加、血粘度上升OSAHS可以诱发脑血管意外，脑血管意外后也可以合并或加重原来的OSAHS，两者互相影响71、隐性脑血管意外常见病因、原因不明栓塞性脑血管意外、01、动脉夹层、02、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、04、可引起血管病变的单基因病、05、高凝血性单基因病、06、单头疼全身小动脉均出现缺血性和/或出血性变化。 其典型的临床表现仅限于神经系统，表现为有前兆的单头疼