急性心肌梗塞（AMI）.ppt

1、急性心肌梗塞（AMI）,概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死 病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。,（一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛。 （二）心排血量骤降：休克、严重心律失常 （三）心肌需氧量猛增 冠状动脉病变的基础上+血供急剧或中断 相应的心肌严重而持久地急性缺超过1小时即发生心肌梗死,病 理,冠脉病变：粥样硬化，血栓形成 心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿,冠状动脉病变,左冠状动脉前降支 左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌 右冠状动脉 左心室膈面、后间隔、右心室、窦房结、房

2、室结 左冠状动脉回旋支 左心室高侧壁、膈面、左心房、房室结 左冠状动脉主干 左心室广泛梗死,左冠状动脉（前降支）,（回旋支）,正常冠脉供血区域,引起相应部位心肌梗死的病理过程： 闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时候 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合 根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化。,病理生理,左心室收缩、舒张功能障碍 心力衰竭Killip分级 I级无心衰 II级有左心衰 III级急性肺水肿 IV级心原性休克,症 状,胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。 全身症状：发热；24-48小时

3、后多见，持续一周。 胃肠道症状 心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。,低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，20% 心力衰竭：32-48%，急性左心衰,体 征,心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等 血压：降低 其他,1、心电图 1) 有特征性改变 宽而深的Q波 损伤区：弓背抬高的ST段 缺血区：倒置T波坏死区： 2) 急性者有动态衍变 3) 有定位和定范围的价值,实验室及其他检查,AMI ECG演变及分期,2、心梗的血清学检查,心肌损伤特异性标志物：心肌酶与血清肌红蛋白升高的幅度、持续时间大致与梗死范围、严重程度成正比。,实验室及其他检查（2）,3、血液检

4、查：血白细胞、血尿肌红蛋白、血沉 4、其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图,诊断,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,鉴别诊断,不稳定性心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层分离,心绞痛与心肌梗塞鉴别要点,项目 心绞痛 心肌梗塞 疼痛部位 胸骨上、中段 相同 性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈 诱因 有 无 时限 短、 长15分 数小时-12天 硝酸甘油 显著缓解 无缓解 发热 无 有380C WBC 无 有 心肌酶谱 无 有 ECG 无或暂时性 特征性、动态变化 ST-T改变 ST-T改变,并发症,乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下

5、壁心梗 心脏破裂：心包填塞、室缺、少见 心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20% 心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落,治 疗,原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。,监护和一般治疗,休息 吸氧 监测 护理,解除疼痛,吗啡 度冷丁 可待因 罂粟碱 硝酸盐,再灌注治疗,（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂 原理： 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA,适应症：胸痛半小时以上，1224小时以内， ST抬高0.1mv以上。,冠心病-介入治疗,经

6、皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) （percutanouse transluminal coronary angioplasty ） 支架术（stent） 冠状动脉内旋磨术（RA） (rotational atherectomy）,经皮腔内冠状动脉成形术,冠状动脉前降支PTCA术实例,支架术（stent）,冠状动脉内旋磨术,斑 块,旋磨头,指引导丝,冠状动脉外科搭桥术-CABG,斑块,血流 受阻,桥,冠 脉 搭 桥 术,堵塞段,急性心肌梗塞病人,急诊室,导管室,溶栓药物(UP）等治疗,监护室,介入治疗或搭桥手术,择期冠脉造影,导管室,急诊外科搭桥,急诊介入治疗,急诊冠脉造影,常 规 通 道,

7、绿 色 双 通 道,抗心律失常,室早、室速：利多卡因 室颤：除颤 缓慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治疗。避免使用异丙肾。 快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律,控制休克,补充血容量 升压药 血管扩张剂 其他：纠正酸中毒，主动脉内气囊反搏 及时再灌注治疗,治疗心力衰竭,强心、利尿、扩血管 24小时内慎用洋地黄 ，右室梗塞慎用利尿剂,其他,阿司匹林 -阻滞剂 转换酶抑制剂（ACEI） 肝素抗凝 康复治疗 其它并发症的处理 右室梗塞的治疗：补液、强心，禁用ACEI、 -阻滞剂等降血压的药物。,急性心梗的常规治疗,监护,休息,镇静,镇痛。 阿司匹林 ST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗 肝素或低分子量肝素抗凝 -受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制（ACEI） 他汀类降脂药 硝酸盐 防治各种并发症,心梗后的ABC治疗方案,A. Aspirin 及 ACEI B. -blocker ： -阻滞剂 C. Cholesterol lowering drugs （ 降脂治疗）,冠心病的防治,A阿司匹林 (Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina) B B -受体阻滞剂 (BBlocker) 血压控制 (BP control) C 降低血胆固醇 (Chol