ARF的病因分类

1、ARF的病因分类1 .肾前性：由肾脏低灌注引起，多为功能性肾损害。(1)血容量减少性：(2)血容量正常性(心源性):(3)“第三间隙”性：(4)肾血管动力学异常性：2 .肾实质性：由肾实质性器质性损害引起。血管球病和肾脏微血管病(儿童 50% )缺血性和中毒性急性血管球坏死(ATN )急性小管间质性肾炎(ATIN )急性肾脏大血管疾病(肾血管栓塞)肾前性和肾后性发展起来3 .肾后性：急性尿路梗阻性疾病，即急性梗阻性肾病。留心感染性疾病、输尿管扭转等一时性闭塞性肾病。ARF的诊断构想1 .确定ARF的诊断尿量显着减少：少尿或无尿，应注意非少尿型ARF，与急性膀胱尿潴留鉴别。水电解质酸碱平衡障碍的

2、临床和生化表现。氮血症及GFR急剧下降(标准不统一，见上文)。不同程度的急性尿毒症症状。排除基于CRF及CKD的急性肾功能衰竭(三方转化问题)。2 .进行临床分类少尿型：少尿(250ml/m2d )或无尿(50ml/m2d )。非少尿型：尿量未达到少尿或无尿标准(但仍少于正常时)。高分解型：组织分解代谢极度增高，毒物发生超过肾脏排泄能力，每日血BUN升高 14.3mmol/L，SCr升高 177mol/L，血钾元素升高 1.0mmol/L，血HCO3-降低高钾元素血症和代谢性酸中毒严重，易并发多脏器衰竭多见于大面积烧伤、压伤、大量内出血、大手术后重症感染、败血症等。查明病因类型首先确定ARF发

3、生部位：肾前性、肾性、肾后性。对肾性者进行一头地确定：肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾脏大血管性。4 .确定具体病因要考虑年龄因素，必要时进行肾活检确诊。5 .并发症和并发症的诊断。非少尿型ARF的临床特点及病因诊断1定义：诊断为ARF，无少尿或无尿者，发病率逐渐升高。2 .病因： (1)ATN，特别是中毒性ATN(2)急性间质性肾炎(AIN )3 .机制：肾小管、肾间质损伤时，肾单位损伤存在不同性。4 .特点：肾脏损伤轻，主要为尿浓缩功能故障和其他肾小管功能故障表现，一般症状轻，水肿，高血压，高钾元素血病情不明显，容易漏诊。5 .预后：良好，并发症少，恢复快。 但是病情恶化也可以发展少尿型A

4、RF临床上如何鉴别基于ARF、慢性肾脏病(CKD )的ARF和CRF三种情况？1 .病史资料分析2 .体格检查和其他器官检查3 .血液尿液检查4 .血液生化(包括钙元素磷和碱磷酸酯酶)检验5 .指甲或头发的Cr测定6 .双肾超声波检测7 .肾活检具有决定性意义8 .病程进展和转归(ARF可在短期内转化为CRF )如何鉴别肾后性ARF和肾实质性ARF？1临床表现：突然地发热、下背痛、呕吐、肉眼血尿等。2 .尿量急剧变化：尿潴留和多尿交替出现，留心急性尿潴留。3 .尿沉渣检查。4 .影像学检查异常。5 .疾病经过和转归的判断。如何鉴别肾前性ARF和肾实质性ARF？项目/类型单纯肾前性可血管球性肾小

5、管间质性病因(病史)生命体征(常规体检)实验室检查尿量尿沉渣尿蛋白尿比重尿渗透压尿液/血液渗透压比尿纳金属钍浓度肾功能衰竭指数尿纳金属钍排泄分数血CR/血BUN其他管理功能考试和特殊检查肾活检静脉压力测定补液利尿试验肾功能恢复速度肾外病多，如呕吐、拉肚子、少食脱水症状、低血压等体重经常下降少尿型，持续短基本正常，有少量的透明管型可能有微量的蛋白尿1.018(多1.020 ) 5001.5201110正常正常颈静脉塌陷，CVP5 cmH2O阳性最快与血管球疾病肾脏微血管病明显浮肿、高血压等体重增加(动态)少尿型，持续长有血尿、各种管型尿、白细胞尿血管球性蛋白尿1.018(多1.020 ) 500

6、1.52011 10到20多正常异常颈静脉曲张，CVP 10至15 cmh2o阴性好快急性肾小管坏死和急性间质性肾炎的相关病史轻微浮肿、高血压等体重增加(动态)非少尿型多见，也可以是少尿型血尿、白细胞尿、上皮细胞球管型和粗颗粒管型轻中度肾小管性蛋白尿1.016(多1.010 )3501.1 401(多2)1(多2) 10到20多种肾小管功能异常异常颈静脉曲张，CVP 10至15 cmh2o阴性慢一点儿注：1.FENa(%)=尿Na血Cr /血Na尿Cr 100%2.RFI(mmol/L)=尿Na血Cr /尿Cr3 .各项指标在使用利尿剂和甘露醇前应检查和订正4 .各项指标均按国际单位修订5.

7、FENa(% )的精准性最高，达到98%ARF的治疗原则基本原则：维持水、电解质与酸碱平衡，特罗尔氮血症，减轻各种尿毒症症状，预防并发症和并发症，保护肾功能，消除病因和诱因。对于肾前性ARF，主要补充液体，纠正细胞外液量及溶质成分的异常，改善肾血流，防止发展为急性肾小管坏死。 对于肾后性ARF，应积极解除尿路梗阻。对于肾实质性ARF，治疗原则如下少尿期治疗：1 .加强监护和监测。生命体征测定和心电图监测订正24小时出入量定期测定体重和其他生命体征定期检测血尿生化指标；2.ARF早期利尿治疗的意义和方法：新利尿合剂：多巴胺和酚妥拉明各0.30.5mg/kg，速尿灵2mg/kg，10%葡萄糖100

8、200ml加多巴胺2mg/kg的甘露醇和低右使用问题的强调。3 .控制液体摄取量：每天的液体摄取量=前一天尿量异常缺失量不显性失水量(400500ml/m2.d)-内生水量(100ml/m2.d )。 每天的液体输入量=可简化为前一天尿量异常丢失量30ml/kg(2y )。 补液适量的判断标准。4 .维持电解质及酸碱平衡高钾元素血症：5%碳酸水素钠金属钍可静滴35ml/kg。 10%糖酸钙0.51ml/kg次( 6.5mmol/L进行透析治疗。低纳金属钍血症：一般为稀释性，体内纳金属钍总量不减少，因此即使120mmol/L或120130mmol/L，也只在有低纳金属钍症状时补充。 辅纳金属钍量

9、(mmol)=130Na 0.5体重(kg )，3%氯化纳金属钍(ml)=(130Na )体重(kg )，或5%碳酸水素纳金属钍。低钙元素血症和高磷血症：补体钙元素用10%糖酸钙0.51ml/kgd(20ml/d )，高磷血症限制含磷饮食摄取，可以服用氢氧化铝60mg/kgd或碳酸钙元素200400mg/kgd。代谢性酸中毒：轻度酸中毒无需过度强调补碱，PH7.20，有HCO3-15mmol/L或症状时为HCO3-15mmol/L，5%碳酸水素纳米金属钍(ml)=(。5 .特罗尔氮血症：保证一盏茶的热板，至少5560kcal/kg，控制补充多种维生素的蛋白质摄取，每日蛋白质摄取量0.30.5g

10、/kg，最好是优质蛋白质5.53%肾必安(9r ) 蛋白质合成荷尔蒙激素：丙氧酮25mg/次，每周12次预防感染，抑制发热，减少内出血的大肠杆菌，大黄酚等药物，根据需要进行透析治疗。6 .对症疗法：消化道出血、贫血、其他并发症的治疗。7 .透析治疗：指征和方法另述。8 .肾功能保护：应使肾毒药物无效，减少多种药物，预防感染。多尿期的治疗；1、预防水、电解质失衡：补液适当，预防低钾元素、低纳金属钍血症。2 .加强营养，纠正贫血，预防感染。3 .观察并特罗尔多尿期高血压。恢复期的治疗；要注意休息，补充营养，预防感染，避免使用肾毒性药物保护肾功能，继续定期随访，直至完全正常。核电站的原因和诱因的治疗

11、；对ARF应尽可能治疗原发原因基于CKD的ARF应消除病情恶化的诱因，在一定程度上恢复肾功能。肾脏保护和修复促进药：如大量VitE(1g/m2.d )、肝细胞生长促进因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、中药饮片冬虫夏草等。儿童急性肾功能衰竭的诊断标准(中华儿科学会肾脏学组93年制定)诊断依据尿量减少：少尿(250ml/m2)或无尿(50ml/m2)氮血症：血清肌酸酐(Scr )增加177 mmol/l，bun增加15 mmol/l，或每天Scr增加4488umol/L或bun增加3.577.5 mmol/l，有条件时测定肾小球滤过率酸中毒、水电解质紊乱等表现良好，无尿量减少者为非少尿型急性肾

12、功能衰竭。临床分期少尿期：伴有少尿或无尿、氮血症、水过多(体重增加、浮肿、高血压、脑水肿)、电解质紊乱(高钾元素、低纳金属钍、高磷、低钙元素等)代酸，以及循环系统、神经系统、呼吸系统和利尿期：尿量逐渐增多或急剧增加(250ml/m2)水肿减轻，氮血症不消失，可进一步轻度上升，伴有水电解质紊乱等表现。恢复期：氮血症恢复，贫血改善，但肾小管浓缩功能恢复慢，需要约数个月。肾前性和肾性肾功能衰竭的实验室鉴别残奥仪表1肾前性与肾性肾功能衰竭实验室的鉴别要点项目肾前性肾性尿常规(一)正常初期异常尿比重1.0201.010尿渗透压(mmos/L )500350尿液/血液渗透压1.51.0尿素氮/血肌酸酐(毫

13、克/毫克)2010-15 (同步上升)尿/血肌酸酐(毫克/毫克)4010尿/血尿素氮(毫克/毫克)3010尿纳金属钍(mmol/L )1050FENa(%)(2)12FR1(3)12补液试验(四)有效无效利尿试验(四)有效无效注： (2)请勿降低血管球疾病时的尿比重FENz=尿纳金属钍(mmol/L)/血纳金属钍(mmol/L)/尿肌酸酐(g/L)/血肌酸酐(g/L)100%FR1=尿纳金属钍(mmol/L )血肌酸酐(g/L)/尿肌酸酐(g/L )补液试验、利尿试验： 233601液体(生理盐溶液：1份1.4%磷酸阿摩尼亚金属钍2份) 15ml/kg，30分钟滴加，2小时尿量上升至6-10ml/kg是有效的，可以考虑肾前性肾功能衰竭、无效者的血液容量不足， 纠正或排除循环充血或心力衰竭后，可使用20%甘露醇(0.25g/kg )，无反应者给予速尿(1- 2mg/kg )，例如2小时尿量达到6 -10ml/kg是有效的。 肾前功能不全也是可以考虑的。新生儿肾功能衰竭的诊断出生后48小时无尿或出生后少尿(每小时1ml/kg )或无尿(每小时0.5ml/kg )。氮血症： Scr88-142umol/L，BUN7.5-11mmol/L，或Scr每小时增加44umol/L，BUN增加3.57mmol/L。若无多