心包疾病分析研究.ppt

1、心包疾病，概述：心包由内脏和壁层组成，两者之间有心包腔，呈封闭袋状。心包腔含有少量液体(约30毫升)用于润滑。心包疾病分为急性心包炎(有或无心包积液)、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎等。急性心包炎和慢性缩窄性心包炎是最常见的临床表现。第一节急性心包炎，是指由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起的心包脏器和壁的急性炎症。它通常是疾病表现或并发症的一部分。由于常被原发病所掩盖，实际发病率远高于临床诊断。急性心包炎的病因。急性非特异性，2。感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体。自身免疫：风湿热和其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎；心肌梗

2、塞后综合征、心包切开术后综合征和药物引起的疾病，如肼、普鲁卡因胺等。4.肿瘤：原发性和继发性。代谢性疾病：尿毒症、痛风。物理因素：外伤，辐射。邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死近年来，急性心包炎的病因发生了变化，包括病毒感染、肿瘤和心肌梗死。根据病理变化，急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性。急性期，纤维蛋白和白细胞渗出内皮细胞，此时无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎，若液体增多，则变为渗出性心包炎，常为浆液性纤维蛋白，液体体积可在100毫升至23L之间，多为黄色透明液体；渗出液通常在几周到几个月内被吸收，但是它可以伴随着壁层和脏层之间的粘连、增厚和变窄。液体也会在短时间内大

3、量积聚，导致心脏压塞。在急性心包炎中，心外膜心肌有不同程度的炎性改变，如范围广泛可称为心肌心包炎。此外，炎症也可影响纵隔、横膈膜和胸膜。病理生理学上，心包腔的平均压力在正常时间内接近于零或低于大气压。急性纤维心包炎或少量积液不会引起心包内压力升高，因此不会影响血流动力学；然而，如果液体迅速增加，心包不能伸展以适应其体积的变化，心包内的压力急剧上升，可导致心脏受压，导致心室舒张充盈受阻，外周静脉压升高，最终导致心输出量和血压下降，构成急性心脏压塞的临床表现。临床表现。纤维蛋白原性心包炎。(1)症状：心前区疼痛：急性非特异性心包炎和感染性心包炎明显；A:疼痛部位：位于心前区，可辐射至颈部、左肩、左

4、臂和左肩胛骨，也可达上腹部(类似心绞痛)；B:疼痛性质：可能是剧烈疼痛或挤压，与呼吸运动有关，经常因咳嗽、深呼吸或改变体位而加重；注意将其与心肌梗死的心前区疼痛区分开。(2)体征，典型体征：心包摩擦音，表现为划痕样粗糙音，与心音的出现无关，往往掩盖心音，比心音更靠近耳朵；典型的摩擦音可以听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张一致的三种成分；然而，它们中的大多数只有与心室收缩和舒张一致的双相摩擦声。大多数在胸骨左边缘的第三和第四根肋骨之间最为明显。向前倾斜、深深吸气或按压听诊器的胸部更容易听到。心包摩擦音可以持续数小时、数天或数周。当渗出液增加以分离第二个心包时，摩擦声消失。(心包摩擦音发生在收缩期

5、和舒张期，通常是往复的，与呼吸无关。屏息时仍有摩擦音，这是可以区分的在严重病例中，患者出现直立呼吸、前倾、干咳、声音嘶哑和吞咽困难。(2)身体体征，心音边界向两侧增加，均为绝对心音边界；心尖搏动微弱，位于心脏浊音边界的左边缘内或不可触摸；心音低沉而遥远；Ewart征：当心包积液较多时，左肩胛骨下可能有浊音和支气管呼吸声。第三，心脏压塞，急性心脏压塞的特征是急性循环衰竭和休克；如果积液缓慢，可能出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为奇怪的脉搏和全身充血；急性心脏压塞的特点是：(1)颈静脉扩张；(2)动脉压降低、脉压低、心动过速、休克等。(3)奇怪的脉搏。气脉是指大量心包积液患者吸入时桡动脉脉搏明显减弱

6、或消失，呼吸时恢复的现象。也可以通过测量血压来诊断，即吸入时的动脉收缩压比吸入前降低10毫克或更多。肺气肿、支气管哮喘和大量胸腔积液也会出现奇怪的脉搏。实验室检查(1)，首先，实验室检查：取决于原发病；其次，x光检查对纤维性心包炎的诊断价值不大；渗出性心包炎时，心影向两侧增大，心跳减弱或消失；特别是，肺部无明显充血和心脏阴影明显增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相鉴别；当成人的液体量少于250毫升，而儿童的液体量少于150毫升时，x光很难发现积液。3.超声心动图诊断心包积液简单、快速、可靠，并能观察心包积液的变化。实验室检查(2)，4。心电图上的急性心包炎由于涉及心肌，心电图的主要表现为：

7、ST段抬高；一至几天后，ST段恢复到基线，T波低并反转数周或数月；心包积液时，QRS电压低，量大时可见电交替，无病理性q波，QT间期延长；窦性心动过速很常见。5.心包穿刺术的主要指标：心脏压塞和病因不明的渗出性心包炎。可以通过心包穿刺术提取的心包积液在生物学、生物化学和细胞分类方面进行检查，包括寻找肿瘤细胞；一定量的积液还可以缓解心脏压塞症状，并向心包腔内注射抗菌药物或化疗药物。第六，心包活检有助于确定病因。1)急性非特异性心包炎是一种病因不明的浆液性纤维蛋白性心包炎，多见于男性和青壮年。临床特征：在发病前几周经常有上呼吸道感染史；急性发作，剧烈胸痛和发热，70%伴有心包摩擦音，不太严重的心脏

8、压塞；实验室检查：白细胞总数增加，血沉升高。x光显示心脏阴影增加。治疗：这种疾病可以自行痊愈，但它会反复发作，而且没有具体的治疗方法。对症治疗主要是卧床休息和止痛药。糖皮质激素能有效控制症状。结核性心包炎直接从纵隔或肺和胸膜结核扩散，也可从淋巴管扩散至心包。临床表现：肺结核全身中毒反应：长期发热、乏力、体重减轻；心包炎：心前区疼痛、心包摩擦音、心包积液和压迫；心包积液是中度或大量的，在浆液中显示纤维蛋白或血液。早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎非常重要。糖皮质激素可以吸收渗出液，改善病情。3)，赘生性心包炎，病因：原发肿瘤：主要为心包间皮瘤，少见；转移性肿瘤：恶性肿瘤通常起源于支

9、气管或乳腺，其次是淋巴瘤和白血病；临床表现：原发病伴有心包摩擦音和积液；积液是带血的，通常没有胸痛。在伴有心脏压塞的快速增长的血性积液患者中，应高度怀疑肿瘤性心包炎的可能性，心脏损伤后综合征，心脏损伤后的一些综合征，如心脏手术、心肌梗死、心脏损伤后等。发病机制：不清楚，可能与心脏损伤后的自身免疫过程有关。临床表现：发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛、白细胞增多和血沉加快；心包炎可以是纤维蛋白和渗出，也可以发展成心脏压塞。症状通常在心脏损伤后2周或数月出现，并可能复发；这种疾病是自我限制的。治疗：只是休息和对症治疗；糖皮质激素在消除症状方面非常有效。如果有心脏压塞，可以进行心包穿刺术。(5)化脓

10、性心包炎，由胸腔内感染直接扩散、膈下穿孔或肝脓肿、心包穿通伤引起；少数也可能是由血源性细菌传播引起的。常见的致病菌有葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和肺炎球菌。临床表现：发热、白细胞增多和毒血症，伴有呼吸困难、颈静脉愤怒或心脏压塞；化脓性心包炎常被其原发病所掩盖，漏诊。诊断手段：心包穿刺术。主要治疗措施：有效的抗生素和心包切开引流。诊断和鉴别诊断：1 .心包炎的临床表现、x光、心电图和超声心动图；2.各种心包炎的病因诊断、心包穿刺术、活检等。预后取决于病因，也与早期诊断和正确治疗有关。在第二节缩窄性心包炎中，摘要：由于心脏被致密而厚的纤维化心包所包围，心脏舒张不能完全扩张，导致心室舒张充盈受限，产生一

11、系列循环障碍症状。病因：该疾病继发于急性心包炎。在中国，病因有结核性、化脓性、创伤性、心包肿瘤、急性非特异性心包炎和放射性心包炎。病理、病理生理学和病理学：随着积液的逐渐吸收，急性心包炎有纤维组织增生、心包增厚粘连和内脏壁层融合钙化，限制心脏和大血管根部。心包病理：非特异性心包炎显示透明变性组织；结核性心包炎表现为结核性肉芽组织或干酪样病变。病理生理学：心包收缩阻碍心室舒张扩张，减少充盈并降低心率，因此心率增加代偿性；同时，上腔静脉和下腔静脉的回流被心包缩窄阻断，导致静脉压升高、颈静脉扩张、肝脏肿大、腹水、下肢水肿等。吸入时，周围静脉回流增加，缩窄的心包使心室失去适应性扩张能力。因此，吸入时静

12、脉压升高，颈静脉扩张更明显，称为库斯马尔征。临床表现，心包缩窄比急性心包炎晚一年形成；症状：呼吸困难、疲劳、食欲不振、上腹胀满或心率下降引起的疼痛。体征：颈静脉扩张、肝肿大、腹水、下肢水肿、心率加快、Kussmaul征和心包突音与一般心力衰竭相反，腹水出现早，比皮下水肿明显；机理不明。第二次心音后0.090.12秒发生心包破裂，表现为拍击样模式，这是由于心包收缩和室壁振动导致舒张期充盈血流突然阻断所致。实验室检查，x线：心脏阴影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓变小；上腔静脉经常扩张，有时心包钙化。心电图：QRS低电压，低t波或倒置。超声心动图：心包增厚、室壁活动减少、室间隔矛盾运动等。它是非特定的和恒定的。右心导管插入术的特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、右心室舒张末压和右心房压均升高，且均处于