膝关节韧带损伤(膝关节稳

1、膝关节韧带损伤,髌韧带断裂 后叉韧带断裂 前叉韧带断裂 内侧副韧带断裂 外侧副韧带断裂,1,PPT学习交流,髌韧带损伤,髌韧带中部断裂 髌韧带髌骨下极止点断裂 髌韧带胫骨团节断裂 陈旧性髌韧带损伤伴缺损的重建,2,PPT学习交流,急性损伤（非止点处撕脱）,3,PPT学习交流,急性损伤（止点处撕脱）,a、髌骨下极撕脱：取髌韧带中1/3带胫骨结节骨逆转缝合加张力带钢丝固定于髌骨下极及“8”字张力带钢丝保护 b、胫骨结节处撕脱：取髌韧带中1/3带髌骨下极骨块，逆转螺钉拉力固定加韧带缝合及“8”字张力带钢丝保护,4,PPT学习交流,3、陈旧性损伤髌韧带重建 取健侧 B-PT-B（8-10mm） a、髌

2、骨下极正中开槽嵌入单根克氏针张 力带固定 b、胫骨结节正中开槽嵌入螺钉拉力固定,5,PPT学习交流,关节韧带损伤,内侧副韧带 外侧副韧带 前叉韧带 后叉韧带,6,PPT学习交流,急性损伤 1、尽早关节镜检及手术探查 2、急诊手术直接缝合修复 3、尤其修复关节囊：不可重叠缝合，对 位非常准确,7,PPT学习交流,4、ACL、PCL急诊修复效果不好： a 先PCL，后ACL b 先叉韧带后侧副韧带及关节囊 c 减张线经骨遂道缝合张力更好 5、内外侧副韧带在止点处骨表面撕脱： 缩短位经骨遂道重建韧带止点修复 6、韧带止点撕脱骨折立即复位固定,8,PPT学习交流,MCL,9,PPT学习交流,MCL,1

3、0,PPT学习交流,MCL,11,PPT学习交流,LCL,12,PPT学习交流,LCL,13,PPT学习交流,LCL,14,PPT学习交流,LCL,15,PPT学习交流,P60-5,16,PPT学习交流,P61-6,17,PPT学习交流,ACL,18,PPT学习交流,ACL*,19,PPT学习交流,ACL* 减张线经骨遂道牵出,20,PPT学习交流,ACL,21,PPT学习交流,ACL,22,PPT学习交流,PCL,23,PPT学习交流,慢性损伤的韧带重建 1、内侧副韧带重建：股溥肌、半腱肌肌腱 2、外侧副韧带重建股二头肌腱 3、ACL重建：B-PT-B 4、PCL重建：股四头肌肌腱，双束双遂

4、道 5、多根韧带重建,24,PPT学习交流,P2-OR,25,PPT学习交流,P3,26,PPT学习交流,P59-3,27,PPT学习交流,P15-1,28,PPT学习交流,P32-3,29,PPT学习交流,PCL,30,PPT学习交流,P22-17,31,PPT学习交流,骨块宽8mm，长？，准确测量,32,PPT学习交流,33,PPT学习交流,34,PPT学习交流,35,PPT学习交流,36,PPT学习交流,37,PPT学习交流,38,PPT学习交流,39,PPT学习交流,关节镜下同种异体跟腱移,四川大学华西医院骨科 李 箭 龚锦源 屠重棋,40,PPT学习交流,来 源,2002年度69th

5、 AAOS,41,PPT学习交流,42,PPT学习交流,43,PPT学习交流,临床资料,我院2002年3月2003年11月对慢性后交叉韧带完全断裂损伤病人采用同种异体带跟骨端骨跟腱经股骨髁双遂道双束移植重建后交叉韧带共10例。,44,PPT学习交流,性别 男 ：6例 女：4例 比例3：2 年龄 2145岁 平均28.6岁 侧别 右膝6例，左膝4例 受伤时间 318个月 平均6.4个月 受伤机制 运动损伤3例，摩托车车祸伤6例， 跌伤1例 合并损伤 外侧副韧带1例，内侧副韧带1例， 软骨骨折2例，半月板4例,45,PPT学习交流,症 状,明显外伤史 伤后膝关节肿胀、积血疼痛、活动受限 经保守治疗

6、后渐恢复活动成为慢性损伤 突出症状感膝无力、打软腿、关节错动 屈膝90，收缩膝后方肌肉感错动,46,PPT学习交流,体征：诊断中十分准确,小腿上段“塌陷征”，台阶消失，后移10mm Lachman test(+) PDT(+) ADT(-) 其它：疼痛、压痛、活动范围受限，McMurray test内外 翻应力试验,47,PPT学习交流,塌陷征或后倒征,48,PPT学习交流,后 倒 征,49,PPT学习交流,塌陷征或后倒征,50,PPT学习交流,Lachman 试验,51,PPT学习交流,ADT,52,PPT学习交流,PDT,53,PPT学习交流,P D T,A D T,54,PPT学习交流,

7、膝过伸试验10,55,PPT学习交流,X线：胫股关节对合关系发生变化 侧位：股骨后缘线与胫骨后缘线错开应作后 前位屈曲承重片，侧位片 SSD 同时可除外PCL胫骨附着处撕脱骨折或腓骨小头及与半月板后外角损伤相关Gerdy结节的撕脱骨折,56,PPT学习交流,*,57,PPT学习交流,58,PPT学习交流,左膝PCL断裂胫股后缘线错位,59,PPT学习交流,60,PPT学习交流,CT：无太大意义，排除骨折情况,61,PPT学习交流,MRI： 意义重大，诊断后叉韧带完全断裂中有100%的准确率。后交叉韧带信号改变，连续中断，直径增粗、扭曲，同时可判断合并其它结构损伤：软骨、半月板、ACL、侧副韧带

8、,62,PPT学习交流,正常PCL 正常ACL,63,PPT学习交流,PCL断裂MRI表现,64,PPT学习交流,65,PPT学习交流,外伤史 症状 体征！ X线 MRI！ 关节镜检查！,诊断：,66,PPT学习交流,治疗方案：关节镜下后交叉韧带重建术 适应症：经保守治疗后向移位10mm有 症状病人（持续不稳或疼痛） 或SSD大于8mm,67,PPT学习交流,移植物材料：同种异体带跟骨端骨跟腱（新鲜 冷冻深低温-70保存）,跟腱跟骨端：骨块1cm立方块，钻孔，两根 10号减张高强度牵引线固定 跟腱肌腱端：直径1.2cm，长度1214cm 距骨端45cm 将跟腱分成0.5cm 和0.7两束分别用

9、高强度线缝合牵 引固定,制备,68,PPT学习交流,手术时间：伤后6周 新观点：伤后2、3周,69,PPT学习交流,关节镜检 ：诊断性关节镜检,全面镜检处理合并损伤 PCL止点处清创、暴露止点,手术第一步,70,PPT学习交流,71,PPT学习交流,移植物长度,72,PPT学习交流,测量直径 5/7mm,73,PPT学习交流,胫骨骨遂道钻取,定位器使用 入孔：胫骨结节以远12cm，向内 23cm交 界点 出孔：胫骨平台平面以下0.7cm，平胫腓上关 节平面，胫骨中心稍偏外侧，用空心扩 大钻由小至大钻骨遂道，骨遂道比移植 物直径大1mm，关节囊后方神经血管 的保护,手术第二步,74,PPT学习交

10、流,75,PPT学习交流,76,PPT学习交流,股骨髁双遂道钻取：股骨内髁外侧壁向股骨 内髁内侧皮质偏髁上,前内上：7mm孔直径 后外下：5mm孔直径 双遂道平等间距23cm,手术第三步,77,PPT学习交流,78,PPT学习交流,79,PPT学习交流,移植物引入，预测试 1、通畅，一次引入 2、测试避免发生骨遂道骨折，尤其胫 骨骨遂道,手术第四步,80,PPT学习交流,81,PPT学习交流,移植物两端固定,股骨髁双束韧带牵引线分别固定于松质骨螺钉或专用扭叩上 用3.5mm松质骨螺钉将带韧带的跟骨块固定于胫骨遂道口 可吸收或金属挤压钉的应用,手术第五步,82,PPT学习交流,双束 双隧道,83

11、,PPT学习交流,测试验证重建的后叉韧带张力和膝关节活动范围,手术第六步,84,PPT学习交流,骨隧道植骨 获得充分、永久骨韧带愈合 避免韧带在骨隧道中的雨刮效应或钟摆效应,手术第七步,85,PPT学习交流,冲洗关闭伤口+长腿石膏托或外固定支具固定于伸膝位，胫骨后方支持,手术第八步,86,PPT学习交流,病例1 左膝PCL断裂，股骨髁侧断端,87,PPT学习交流,病例1 左膝PCL断裂，股骨髁侧断端,88,PPT学习交流,病例1 重建后的PCL,89,PPT学习交流,病例1 重建后的PCL,90,PPT学习交流,病例1 术前,91,PPT学习交流,病例1 术后,92,PPT学习交流,病例2 右

12、膝断裂的PCL,93,PPT学习交流,病例2 合并外侧半月板损伤,94,PPT学习交流,病例2 合并股骨外侧髁软骨损伤,95,PPT学习交流,病例2 正常内侧半月板,96,PPT学习交流,病例2 正常髌股关节,97,PPT学习交流,病例2 修整成形后的外侧半月板,98,PPT学习交流,病例2 修整成形后的外侧半月板,99,PPT学习交流,病例2 重建后PCL,100,PPT学习交流,病例2 重建后PCL,101,PPT学习交流,病例2 术后,102,PPT学习交流,病例3 右膝PCL重建术后,103,PPT学习交流,病例4 左膝PCL重建术后,104,PPT学习交流,病 例 5,105,PPT

13、学习交流,106,PPT学习交流,107,PPT学习交流,108,PPT学习交流,109,PPT学习交流,110,PPT学习交流,病例6 膝关节后脱位2+周,111,PPT学习交流,112,PPT学习交流,113,PPT学习交流,114,PPT学习交流,115,PPT学习交流,116,PPT学习交流,117,PPT学习交流,118,PPT学习交流,119,PPT学习交流,120,PPT学习交流,121,PPT学习交流,术后康复,1周后府卧位被动屈膝锻炼 4周后下地足趾负重逐渐负重，主动 伸屈膝锻炼 股四头肌强化训练 后8个月恢复全部活动,122,PPT学习交流,术后康复,本体感觉训练 定格Z字

14、形行走 单腿站立 向前、向后退跑 侧跑,123,PPT学习交流,临床结果,10例病人，1周16个月平均5.2个月随访 术后膝关节前后向稳定性完全恢复，仅1例 屈膝达100，余完全功能正常 1例并发感染，经抗感染治疗很快好转 病人主观评价满意度90%,124,PPT学习交流,讨论,简介 近几年，骨科医生对后叉韧带及其合并损伤 更加关注 PCL损伤占所有膝关节韧带损伤中3%20% 其中1/3是单独损伤 几乎不影响生后到日常活动严重受影响均可 发生 手术和非手术治疗指征：争议,125,PPT学习交流,解剖,126,PPT学习交流,解剖,127,PPT学习交流,解剖,128,PPT学习交流,129,P

15、PT学习交流,生物力学功能,作为胫骨后移的主要限制因素 有人提出“螺钉室”机制（ACL和PCL）,130,PPT学习交流,外伤机制 主要体征,临床表现,131,PPT学习交流,PCL损伤的评估和分类,向后移位05m 级 510m 级 1015 级 15合并膝关节脱位,132,PPT学习交流,自然转归,大多数医生同意合并后交叉韧带损伤的病 人非手术治疗一般结果很差 急性单纯PCL损伤完全恢复70%80% 观察恢复时间612个月，SSD8mm应 行手术治疗,133,PPT学习交流,手术指征, 10mm 移位，行保守治疗，强化 股四头肌锻炼。 手术：后移10m或是合并损伤 经非手术治疗仍有持续不稳或

16、疼痛,134,PPT学习交流,手术指征（文献）,复合伤 单纯PCL慢性损伤 SSD8mm,135,PPT学习交流,手术目的和预期结果 （给病人及家属谈话）,恢复膝关节稳定性！ 加强关节功能！ 疼痛？ 预防关节退变？,136,PPT学习交流,手术方式,开放/关节镜下/二者合一 移植物：自体/异体,腘绳肌腱 股四头肌腱骨 B-PT-B 跟腱骨 其他,137,PPT学习交流,手术方式,固定方法,扭扣 拴桩 挤压螺钉 镶嵌 其他,单束单隧道/双束双隧道,138,PPT学习交流,Hans H. Paessler, MD, Heidelberg, Germany,韧带重建成功的重要性,隧道位置 隧道位置

17、隧道位置 移植物 固定 康复 病人顺应性,139,PPT学习交流,胫骨镶嵌技术 （Tibial inlay technique）,避免胫骨隧道后方的韧带“Killer Turn”急转角 避免腘窝神经血管损伤 移植物失败更少,有益,技术,侧卧，腘窝入路（腓肠肌内侧头内缘），直切口或横切口，胫骨开槽PCL指点1cm1cm，4cm长松质骨螺钉3.5直径固定,140,PPT学习交流,膝后外侧结构重要性认识,PLC（腘腓韧带）的修复摆在首位 外侧副韧带 防止小腿外旋,141,PPT学习交流,142,PPT学习交流,PCL,急性,单纯,Repain,PLC缝合修复 （术后2月可屈伸 支具，防外旋）,慢性,

18、PCL,重建,PCL+PLC,同时重建,合并内外翻，做相应截骨,流程图,143,PPT学习交流,144,PPT学习交流,异体跟腱优缺点：新鲜冷冻异体跟腱,优：高的张力强度，移植物易于通过骨遂道， 无取材料处合并伤，手术时间短 缺：传播疾病可能，HIV800万分之一，远期 退变,145,PPT学习交流,手术治疗,时机：23周内 条件：膝关节完全伸直和最大的屈曲，股四头 肌力量较好 技术：定位，骨隧道、固定、植骨、避免结 构损伤,146,PPT学习交流,合并症,神经血管损伤 屈膝不全 骨隧道骨折 慢性感染 远期松驰,147,PPT学习交流,现在及未来,关节镜手术比切开手术好 双束双 隧道重建更符合

19、PCL生物力学 作为移植物材料：B-PT-B，腘绳肌肌腱、股四 头肌腱骨、异体跟腱、组织工程韧带、基因工 程、自体比异体好。 移植物材料骨遂道端固定方式：扭扣，螺钉栓 桩，锚，金属或可吸收挤压螺钉固定，胫骨镶 嵌技术。 未来的临床效果评价标准：国际膝关节病例记 载委员会（IKDC）评估标准,148,PPT学习交流,P1025-1,149,PPT学习交流,150,PPT学习交流,151,PPT学习交流,152,PPT学习交流,小结,PCL损伤流程,153,PPT学习交流,小结,后交叉韧带损伤应正确评估和正确治疗 异体新鲜冷冻跟腱双束双股骨遂道移植 重建后交叉韧带是一种较好的值得深入研究和实践的临

20、床方法 膝关节后外侧结构损伤的重建最重要（PLC）,154,PPT学习交流,四川大学华西医院骨科 李 箭 龚锦源 屠重棋,前叉韧带重建,155,PPT学习交流,1、解剖结构 2、外伤史：小腿上伤内前向后暴动 伤后关节肿胀，功能障碍 3、体征：关节肿积液lachman test（+） ADT（+）,156,PPT学习交流,P64-52,157,PPT学习交流,P65-53,158,PPT学习交流,P5-1.1,159,PPT学习交流,P6-1.2,160,PPT学习交流,161,PPT学习交流,162,PPT学习交流,163,PPT学习交流,164,PPT学习交流,165,PPT学习交流,166

21、,PPT学习交流,167,PPT学习交流,168,PPT学习交流,169,PPT学习交流,手术步骤,1、关节镜检其它损伤结构的治疗 2、重建韧带隧道部位清创 3、股骨骨隧道钻取 4、胫骨骨隧道钻取 5、移植物制备 6、移植物引入 7、移植物固定 8、关闭伤口,170,PPT学习交流,P44-6.1,171,PPT学习交流,P44-6.2,172,PPT学习交流,P46-6.6,173,PPT学习交流,P46-6.7,174,PPT学习交流,P46-6.8,175,PPT学习交流,P66-55,176,PPT学习交流,P73-59,177,PPT学习交流,P75-60,178,PPT学习交流,P

22、24-18,179,PPT学习交流,P25-19,180,PPT学习交流,P26-20,181,PPT学习交流,P20-12,182,PPT学习交流,P21-13,183,PPT学习交流,P21-14,184,PPT学习交流,P21-15,185,PPT学习交流,P22-16,186,PPT学习交流,P18-7,187,PPT学习交流,P18-9,188,PPT学习交流,P19-11,189,PPT学习交流,P15-2,190,PPT学习交流,P15-3,191,PPT学习交流,P17-6,192,PPT学习交流,P17-7,193,PPT学习交流,P17-8,194,PPT学习交流,P16-

23、4,195,PPT学习交流,P16-5,196,PPT学习交流,P70-56,197,PPT学习交流,P71-57,198,PPT学习交流,P72-58,199,PPT学习交流,200,PPT学习交流,201,PPT学习交流,202,PPT学习交流,203,PPT学习交流,204,PPT学习交流,205,PPT学习交流,206,PPT学习交流,207,PPT学习交流,208,PPT学习交流,209,PPT学习交流,210,PPT学习交流,211,PPT学习交流,212,PPT学习交流,213,PPT学习交流,214,PPT学习交流,215,PPT学习交流,4、重建移植物选择 B-PT-B 股溥

24、肌、半腱肌肌腱 股四头肌肌腱 跟腱 5、手术操作 6、固定端固定方式,216,PPT学习交流,P65-8.4,217,PPT学习交流,218,PPT学习交流,219,PPT学习交流,P23-3.1,220,PPT学习交流,P96-67,221,PPT学习交流,P98-68,222,PPT学习交流,P99-69,223,PPT学习交流,P101-70,224,PPT学习交流,P1020-1,225,PPT学习交流,P1020-2,226,PPT学习交流,P1020-3,227,PPT学习交流,P1021-4,228,PPT学习交流,P1021-5,229,PPT学习交流,内侧副韧带重建 1、入路 2、胫骨骨遂道 3、股骨骨遂道 4、材料：股溥肌、半腱肌肌腱 5、固定,230,PPT学习交流,231,PPT学习交流,232,PPT学习交流,233,PPT学习交流,234,PPT学习交流,（四）外侧副韧带重建