《休克的早期识别》PPT课件.ppt

1、新生儿休克的早期识别和处理、张惠荣石河子大学第一附属医院、定义、休克是指机体受到任何急性重症损害而生命重要器官微循环灌流量不足、有效循环血量降低、心输出量减少、组织中氧和营养物质供应下降至细胞耐受的临界水平以下、代谢产物积累、细胞结构和功能病因，常见病因有低血容性、心源性和感染性。 多数休克病例并非单一病因，常同时存在多种因素，低血容性休克： a .失血产前：前置胎盘、胎盘早剥、胎母或胎输血。 产时：胎盘早剥、胎盘脐带撕裂、脐带结扎延迟。 产后：肺出血(包括动脉导管未封闭PDA )、脑室出血、内脏出血、医源性出血、DIC或其他严重凝血性疾病，血浆缺损血管外(如低渗透压或毛细血管渗漏综合征)，大

2、量液体缺损(如隐性脱水或不适当利尿，常见于极早产儿) 等b .水电解质代谢障碍：过量的肾上腺皮质功能下降拉肚子摄取不足利尿剂，心源性休克：各种原因(畸形、缺氧、感染、代谢异常)引起的心肌功能不全，窒息性心脏综合征(心肌收缩不良和乳头肌功能不良、三尖瓣返流、低心输出量)和心肌病张力性气胸引起的静脉回流抑制心脏功能不全严重心律失常部分先天性心脏病：血流阻塞导致心输出量下降。 (流入闭塞流出闭塞)、感染性休克(败血症性休克): 革兰阴性细菌感染最常见：大肠、绿脓、肺革兰也革兰阳性细菌：金丝雀、溶链病毒：真菌：神经源性休克： a .中枢性：分娩脑损伤：可见2 )未成熟的神经血管调节功能3 )炎症反应引

3、起的血管扩张组织有效灌注量减少是多数休克发生的共同基础： a .血容量下降b .血管床容量增加c .心脏泵功能障碍三个环节影响组织有效灌注量。 全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS )过度失控的全身炎症反应在休克的发生发展中起主要作用，由于感染、缺氧、创伤、出血等因素的作用，机体过度释放多种炎症介质和细胞因子，临床表现国外新生儿休克5项指标：皮肤苍白肢端发冷精神萎缩心率增加皮肤毛细血管再充盈时间延长，休克主要有：苍白或青灰皮肤灌注不良.肢体发冷.皮肤毛细血管再充盈时间延长.血压降低等(5)中枢神经系统症状(6)股动脉搏动减弱，(

4、7)心音低钝， 心率超过160次/分，或低于100次/分(8)呼吸加快，安静时超过50次/分，出现三凹症。 (10 )全身，特别是四肢出现硬肿血压下降是晚期重症休克的表现，此时治疗已经困难，辅助检查，1实验室检查血气分析：难以纠正的代谢性酸中毒是休克时微循环障碍的重要证据，可根据pH值判断休克的严重程度。 通常，休克患儿的PCO2不上升，PCO2突然上升时，应考虑并发肺水肿。 PCO2上升，PO2下降时，应警惕休克肺的可能性。 血清电解质检测：休克时组织缺氧，钠泵功能受损，细胞膜透过性增高，钠从细胞外进入细胞内，钾逃逸。血糖、尿素氮、肌酐、肝功能。 尿渗透压、尿钠、尿比重。全血细胞计数及白细胞

5、分类、c反应蛋白血尿细菌培养DIC筛选及确诊试验。 血管活性物质和代谢产物的测定：血管活性物质和代谢产物大量产生，外周血去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素、内皮素、腺苷等明显升高，这些指标的测定有助于判断休克病情的发展。 2 .胸片：肺部病变的有无心力衰竭，决定是否存在肺水肿心界扩大，是否应用利尿剂是否合并ARDS。 3 .心电图：有无心肌损害、心律失常和心室肥大。 4、中心静脉压(CVP ) :处理有助于鉴别心功能不全或血容量不足所致休克的各种休克，对决定输液质量和量是否使用强心药或利尿剂有一定指导意义。 新生儿CVP应维持在58mmHg。 不足5的可以考虑低血容量性休克或液量不足，继续扩张。 大

6、于8时，考虑心源性休克或血液容量就足够了，继续扩张会增加心脏负担，使休克恶化。 5 .超声检查：对心源性休克进行心脏超声检查，确定是否存在心脏结构上的异常、心内膜弹性纤维增生症、心肌炎。 怀疑内脏出血，应该进行肝脾肾上腺肾的超声波检查。 诊断标准首先确定休克状态是否存在，判断休克的严重程度，同时编制病因诊断，确定休克类型，然后评价器官功能障碍情况。 1确定休克及其严重度微循环障碍是否存在的主要临床表现：皮肤颜色呈青白色或模样，肢端发冷，肢端与肛门温差1 (正常0.5 )，皮肤毛细血管充盈时间延长。 休克立即监测血压如足月儿收缩压50mmHg，早产儿收缩压40mmHg为低血压，同时怀疑脉压差减少

7、。 休克患儿脉搏细，股动脉搏动弱，触摸不到。 (由于新生儿休克时交感神经兴奋性强，能够长时间维持血管收缩，休克早期血压正常，血压下降已是中晚期表现，因此血压下降不能作为新生儿休克的早期诊断指标。 新生儿休克的临床表现不典型，休克分期和分度的评价方法作为新生儿休克的诊断标准。 Cabal休克评价法被很多临床医生采用。 在此基础上，1985年中国卫生部提出了新生儿休克的5项诊断评价指标。 新生儿休克评价标准、诊断、新生儿休克评价：轻度5分、中度68分、重度910分。 休克常伴有不同程度多器官系统功能障碍的表现，如心功能、肺功能、肾功能、脑功能、肝功能等器官功能障碍的临床表现，临床表现及早期识别，1

8、 .苍白或青灰皮肤灌注不良2 .肢体受凉(上肢到达肘，下肢到达膝部； 肢端与肛门温差大于1度(正常0.5) 3.皮肤毛细血管再充盈延长(跟部5秒，前臂3秒)4.心率增加超过160次/分(极低体重儿不常见)或超过100次/分，心音低钝。 5 .中枢神经系统症状(反应降低、困倦或昏迷，先受刺激后有抑制，肢体肌张力减弱)6.血压降低(收缩期血压足月儿50mmHg，早产儿40mmHg，血压减小)，效果评价，治疗目标：维持正常心肺功能。 正常灌注及恢复血压a .毛细血管充盈时间2秒b .外周及中央动脉搏动均正常c .四肢温暖d .意识状态良好e .血压正常f .尿量1mg(kg.h )，治疗，1 .病因治疗2 .一般治疗3 .扩张4 .引起纠正出血者有贫血，红细胞压积下降，如急性出血感染性休克：有明显的严重感染原发病，感染中毒症状明显，高烧或体温不升高，酸中毒明显，血乳酸明显升高，中心静脉压升高。 心源性休克：有心脏原发病，常表现为心脏扩大、肝脏增大、呼吸困难、心率快、奔马率等心功能衰竭。 心电图、心脏超声、x线等检查常异常发现窒息性休克：有严重窒息史，心率快，呼吸急促、心脏扩大，心电图多为心肌缺血的t波ST段改变。 中心静脉压上升。 快速识别休克代偿期心率快是最早表现血压低是晚期表现，也可以使用天然抗凝剂，抗纤维蛋白原溶解酶联合