杨思达主任重症手足口病课件

1、Hand foot and mouth disease (HFMD)重症甄别与救治体系的建立,广州市妇女儿童医疗中心 儿童医院 杨思达 陶建平 邓力 赖剑蒲 龚四堂,特别声明,本课件含大量视频图像及相片，涉及病人肖像权法律问题，课件仅作教学用途，不予复制，敬请原谅。,从遭遇战到阻击战,遭遇的首个重症病例,女，10月龄，2008.05.05 11:00入院。 发热5天，皮疹3天，呕吐，四肢凉6小时。 T:36.2 R:40次/分 P:140次/分 BP：105/70mmHg 神萎，嗜睡，肤色苍白，手足皮肤斑丘疹，部分疱疹。 呼吸浅促，双肺呼吸音粗，未闻罗音。 心音稍低钝，律齐。 腹软，肝右肋下2

2、cm。 下肢皮肤大理石纹，足背动脉搏动弱。 神经系统检查：右下肢肌力和肌张力减弱。 实验室检查：WBC 13.7G/L N48.7%，L40.5%；血气分析 正常 初步诊断：手足口病（危重症），休克（代偿）。,病情演变,入院后立即扩容抗休克 胸片：左上肺小片状影，左肺门影增大，考虑左上肺炎。 血气分析：正常范围。 1：00出现呼吸节律不整，心率迅速增至200-250次/分。,问题： 是否需要高级生命支持（上机）？,5/5 13：59,病情演变,14:15 行气管插管呼吸机辅助通气。 经抗休克处理,患儿情况一度好转. 21:15 突然呕吐咖啡样胃内容物，并面色转青灰，血氧明显下降，吸出大量粉红色

3、泡沫痰， 双肺密集细湿罗音。 胸片：左上肺炎合并肺泡性肺水肿。 休克加重 血氧下降 血压开始升高，后来降低。 四肢冰冷，大量大理石纹。,5/5 18：33,5/5 22：08,病情演变,处理： 肺出血 及早插管 及时清理气道分泌物（多量泡沫样痰）？ 粉红色痰：止血？高PEEP？ 心血管功能 酚妥拉明：24g/kgmin 东莨菪碱：0.010.1mg/kg次，q1030min,病情演变,5月5 23:15 面色转红，四肢转暖，血气复查好转，血糖20.1mmol/l，加胰岛素维持0.1u/kg.h，监测血糖。 5月6 8:30 心率下降到190次分，血压82/44mmHg。10:15 出现血压下降

4、，59/42mmHg，床边心电图示ST-T改变，肌钙蛋白 I弱阳性，CKMB 68u/L，心彩超左室收缩功能稍降低。予强心，调整呼吸机参数等处理后，血压恢复。 脑干诱发电位：双侧异常(桥脑上段)。 胸片复查：1.ARDS较前改变不明显（肺水肿），2.右侧少量胸积液。,6/5 10：24,病情演变,5月7-8 患儿各生命体征趋于稳定，P 133分/次，Bp 90/60mmHg ，处于昏迷状态。 5月9 患儿体温，心率和血压正常。 5月10 患儿血压波动，严密观察生命体征变化。,转归,手足口病（危重症），脑干脑炎 休克 急性肺水肿，肺出血 心肌炎 中枢神经系统功能衰竭 急性呼吸循环衰竭 5+月后放

5、弃治疗。,手足口病危重症,究竟有多危重？ 例： 6月5日入院 17:20:14 17:33:14 病情急剧变化 既往的“经验”可靠吗？,背景资料,typically a benign and common illness among children and infants characterized by rapidly ulcerating vesicles in the mouth and lesions, usually vesicular, on the hands and feet. become an important public health disease due to

6、its tendency to cause large outbreaks and deaths among children and infants. Hand foot and mouth disease may be related to coxsackieviruses A16, A5, A9, A10, B2, B5 and enterovirus 71. caused by enterovirus 71 (EV71) can be more severe and may be complicated with meningitis, encephalitis and neuroge

7、nic pulmonary edema.,背景资料From:N Engl J Med 1999;341:929-35.,In Taiwan, based on 1998 epidemic, the sentinel physicians reported 129,106 cases of hand-foot-and-mouth disease or herpangina in two waves of the epidemic, which probably represents less than 10 percent of the estimated total number of cas

8、es. There were 405 patients with severe disease, most of whom were five years old or younger. Seventy-eight patients died （19.2）, 71 of whom (91 percent) were five years of age or younger. Of the patients who died, 65 (83 percent) had pulmonary edema or pulmonary hemorrhage. Complications included e

9、ncephalitis, aseptic meningitis, pulmonary edema or hemorrhage, acute flaccid paralysis, and myocarditis.,背景资料 中国小儿急救医学 2008；15：217-220,近年全国多个地区爆发疫情，导致部分婴儿死亡和致残。回顾性分析重症、危重症病例，早期特点如下： 年龄3s，口周发绀而SpO295%。躯干四肢冰冷和皮肤发花范围越广、程度越深，其预后越差 意识障碍严重或快速加重 GSC：3-8分 外周血WBC可达20.0 x109/L,中性比例0.6-0.7以上，强烈应激成熟池释放 血糖明显增高

10、呼吸急速、困难，节律不整 持续高热 心率明显加快，血压增高,手足口症/咽峡炎,病毒侵袭,脑、脊髓损害,神经源性反应,心血管、肺损害,后遗症或死亡,康复,重症指标：中国疾病预防控制中心2008版手足口病诊疗指南,少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。 神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部

11、可闻及湿啰音或痰鸣音。 循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压或低血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。,危重指标：中国疾病预防控制中心2008版手足口病诊疗指南,4分期法,Enterovirus 71 infection can be classified into 4

12、stages: Stage 1 Hand foot and mouth disease (HFMD), oral ulcers and vesicular rash appearing on the hands, feet, knees and / or buttocks; or herpangina including oral ulceration over anterior tonsillar pillars, the soft palate, buccal mucosa or uvula. Stage 2 CNS involvement - aseptic meningitis wit

13、h headache, irritability or myoclonic jerk and CSF pleocytosis ( 5 x 10 6 leucocytes / litre) but without altered level of consciousness and focal signs, or encephalitis with altered level of consciousness plus CSF pleocytosis or poliomyelitis like syndrome with acute limb weakness and decreased ref

14、lex and muscle strength, or encephalomyelitis with the occurrence of both encephalitis and poliomyelitis like syndrome. Stage 3 Cardiopulmonary failure, pulmonary edema or hemorrhage with decreased ejection fraction of left ventricle as assessed by echocardiography necessitating inotropic agent supp

15、ort. Stage 4 Convalescence - is defined as recovery from cardiopulmonary failure.,基本危险因素：重症病例,年龄小于5岁； 发热3天或持续高热； 血常规WBC计数增高或明显减低； 血糖轻度升高； 精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状； 肢体循环不良。 符合两条以上者考虑为重症病例，尤其出现时，必须进入“二级防御”HFMD留观病区和住院病区。 重症患者多13天内发生,危重症危险因素：危重病例,危重标准 1、主要指标： 出现明显情绪性格改变、呕吐、精神差反应低下、不安、易惊、极度烦躁、惊恐或躁狂、肢体震颤、抖

16、动或无力等中枢神经系统症状，意识障碍严重或快速加重；尤其出现脑干症状； 出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规则； 末梢循环不良，严重者（CRT显著延长）预后差并有肺出血可能； 心率明显增快、高血压、低血压； 胸片提出肺部渗出性改变。 2、次要指标： 持续高热 常无皮疹或皮疹不典型 血常规WBC计数增高/中性粒细胞比例升高、或WBC明显减低 血糖明显升高 年龄5岁。 符合：1项主要指标或以上+1项次要指标或以上者考虑为危重症病例，建议进入“三级防御”手足口病ICU。 病危标准 生命体征不稳定或至少出现脏器功能障碍之一者（MODS）,HFMD重症（危重）病例的防治体系,基本危险因素,危重症危险因素,全

17、员培训宣教,儿童医院08年手足口病救治结果,5月初广州市妇女儿童治疗中心儿童医院设立HFMD专科门诊，诊治并收治留观病例愈20,000例。 住院病区共收治符合国家卫生部HFMD重症标准病人近二百例，其中愈60例需重症监护及生命支持，4例于疾病急性期内死亡，2例机械通气生命支持，最终放弃治疗。 所有存活病例经神经康复科随访（来诊或电话随访）近一年，暂未发现智障、瘫痪及癫痫病例。,中枢神经系统重症表现,神经系统并发症比例较高 症状：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、惊恐、 不安、燥狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛 、肌无力或肢体瘫痪 体征：脑膜刺激症、腱反射亢进或减弱，甚至消失 危重病例表现为

18、频繁抽搐、昏迷、急性脑水肿、脑疝 危重病例：脑干脑炎 、 脑脊髓炎、无菌性脑膜炎,中枢神经系统症状的临床分级,I级：肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调 级：肌痉挛和脑神经核受损 级：脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡,呼吸系统重症表现,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰） 中枢性呼吸-2.AVI/呼吸节律改变 （中枢性？） 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 危重病例：肺水肿(神经源性？)肺出血 肺出血-2.AVI,循环系统重症表现,心率增快（甚至超高 心率）或缓慢，心律不整，脉搏浅速、减弱甚至消失 四肢发凉，大理石样

19、花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长 。 面色苍白，口唇发绀 血压升高或下降 危重病例：休克、循环衰竭 (神经源性？),其他系统相应症状,消化道出血 肝肾功能损害 危重病例可累及单个或以上系统，即脑干脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、脑水肿；肺水肿，肺出血；休克、循环衰竭等状态可单独出现，也可重叠/叠加出现 各种状态的出现均可为致命性的！（更快更凶险-在儿科领域甚至强于SARS!),少见的皮疹：,椭圆形？类环形？ 四代/型同堂？,超高热,注意肛温测量：部分病例皮表阙冷，体温虽有增高，但往往肛温显示超高热。,其他症状,皮疹典型=病情不重？ 屈肌紧张 锥体系损伤？ 风疹= 疯疹? 疯疹,肺出

20、血的危险因素？,呼吸窘迫，呼吸衰竭 严重末梢循环障碍，皮肤网格样大理石纹？ 休克进展迅速，凶险 脑干症状 X-ray：肺部渗出性影像学改变,重症病例的实验室检查,外周血白细胞 一般病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高 血生化检查 部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高 重症病例血糖可升高 血气 脑脊液检查 外观清亮，压力增高 白细胞增多（危重病例多核细胞多于单核细胞） 蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,重症病例的物理学检查,X-ray胸片 双肺纹理增多，网格状、点片状、形状大小不一、可融合成大片状阴影 部分病例单侧为著，快速进展为肺门两侧由内向外逐渐变淡的蝴蝶状大片阴影 心电

21、图 无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变 危重病例心率可高达200bpm以上，少数5060bpm,重症病例的物理学检查,MRI/CT 以脑干、脊髓灰质损害为主,经颅多普勒超声（TCD）,颅内血流动力学监测 颅内高压及其危象时出现颅内血流灌注障碍甚至衰竭的三种特征性频谱：钉子波、振荡波、血流信号消失,手足口病患儿脑水肿颅内高压危象时TCD监测频谱出现的“钉子波”,手足口病患儿脑水肿颅内高压危象时TCD监测频谱出现的“震荡波”,重症病例的神经电生理检查,脑电图 非特异异常表现：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 Cerebral Function Monitor (CFM)大脑功能监

22、护 提供大脑新陈代谢、缺血、缺氧、结构异常和神经功能障碍的敏感指征 及时提供关于大脑功能和治疗的重要数据 在可逆阶段发现异常变化 治疗昏迷和判定大脑严重损伤后的预后情况 判定神经图像的研究、调整保证大脑灌注的治疗 发现无症状癫痫发作，评估癫痫治疗情况,Cerebral Function Monitor,起病初期病人在脑损伤严重阶段脑电呈现原始脑电图波形， 以弥漫性中高幅活动为主。aEEG压缩趋势图显示主波幅上界超过10uV， 下界超过5uV，无明显周期变化，相对波段功率显示波段（红色）占优势,同上图病例，经过一段时间的治疗后，原始EEG出现睡眠生理波。 aEEG压缩趋势图显示背景出现明确的睡眠

23、-“觉醒”周期， 相对波段功率仍然显示以波段（红色）占优势。,脑干诱发电位（BAEP）,表现为听觉神经通路颅内段病损：波改变如各波潜伏期延长，波间期延长，波幅下降甚至波形分化不良。提示脑干功能损伤，波形消失（无分化）则预后不佳 BAEP出现异常时，CT/MRI检查通常未出现异常影像 TCD、BAEP、CFM均可床边实时监测，及时提供病人中枢神经系统血流灌注、脑干传导功能及大脑电生理功能状态，对于危重病例尤其需要生命支持病例其作用大大优于大脑影像学检查,BAEP,双侧听神经通路的-波未见分化提示桥脑以上（至中脑段）脑干听觉传导路被破坏,神经系统监测与评估,瞳孔 眼底 生命体征（心跳、呼吸、血压）

24、 修订Glasgow评分 TCD 脑干听觉诱发电位 脑电监测,呼吸、循环系统临床监测与评估,心跳、呼吸、脉搏、血压监测 心电监护、血氧饱和度监测 尿量 体温 毛细血管再充盈时间 有创血流动力学监测 动脉血压 中心静脉压 胸片,临床实验室监测与评估,血气（根据病情和条件查外周动、静脉血气；中央静脉血气，对休克的判断十分重要） 电解质（指导维持有效晶体渗透压） 白细胞计数 快速血糖 乳酸 胸片,死亡原因,神经源性肺水肿 肺出血 脑干脑炎、急性脑水肿脑疝 循环功能衰竭,治疗：中国疾病预防控制中心2008版手足口病诊疗指南,（一）普通病例 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔

25、和皮肤护理。 对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,治疗：中国疾病预防控制中心2008版手足口病诊疗指南,（二）重症病例 神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-2

26、0mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.51.0mg/（kgd）。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。,治疗：中国疾病预防控制中心2008版手足口病诊疗指南,呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 48 cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量

27、（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。（10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。,治疗：中国疾病预防控制中心2008版手足口病诊疗指南,恢复期治疗 （1）避免继发呼吸道等感染。 （2）促进各脏器功能恢复。 （3）功能康复治疗或中西医结合治疗。,关键措施,建立专治团队，早期预警，进入院内HFMD治疗体系 稳定

28、生理状态，及时改善机体内环境 及时全方位生命支持（液体复苏、纠正休克、呼吸支持等） 激素疗法（必要时采用冲击疗法） 大剂量静脉丙球 血管活性药物（东莨菪碱、6542、多巴胺等） 渗透性治疗（有效渗透压：甘露醇、高渗钠、白蛋白）,治疗措施,气道开放、给氧 鼻导管、面罩、插管 湿化、翻身、拍背、吸痰！ 密切观察呼吸与气道分泌物 脑保护（十分重要）： 控制体温 舒适体位 镇静 SpO2一定保持93% MBP一定保持65mmHg,治疗措施,避免刺激 放置胃管 放置导尿管 注意烦躁、咳嗽及吸痰刺激等致颅压增高，脑疝发生,治疗措施,降温处理（保持在36左右） 物理或化学降温 有条件者亚低温技术 对超高体温

29、病例除积极降温外，保证充分体液、改善循环尤为重要 建立有效静脉通路（双管及中心静脉置管），积极增加摄入量，保证有效循环,肠道管理,除抢救技术操作时，应尽早进食，不主张禁食 微泵持续肠道内营养 胃酸抑制：洛赛克,扩容,晶体：入院时即刻给予。循环良好者：10ml/kg/组，静脉滴注。循环不良者20ml/kg/组，20分钟内滴完。每组液体滴完后再次评估，需要时重复使用。 胶体：循环不良者经晶体扩容后给予20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg /次，或血浆10-20ml/kg /次。 相关指引：液体限制 初期如有容量不足，可扩容试验 第一天常有入量出量 6080ml/kgd,静脉丙球,总量2g

30、/kg 2天滴完(1g/kg.次2d ) 1天滴完(2g/kg.次1d) 中和肠病毒并避免进一步扩散 文献报道有一定疗效,激素,甲基强的松龙（仅用于重症病例） 常规剂量变动较大，建议510mg/kgd 危重症者必要时予冲击剂量1530mg/kgd 连用3-5天按常规减量，1周内撤药 重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,维持有效晶体渗透压,在血气分析与电解质的监测下，维持血浆渗透压285mOsm-310mOsm或血钠140145mmol/L 必要时可选用3%NaCl，及其他等渗盐水。 *注意医源性高钠,血管活性药物,东莨菪碱：用于皮温低、皮肤湿冷、毛细血管充盈

31、时间延长、机械通气患儿。剂量为0.01-0.1mg/kg.次（多选用0.03mg/kg.次，根据病情q10-30分钟重复应用，随着末梢循环的改善延长用药间隔时间） 米力农：心功能不良者给予，剂量为0.5ug/kg.min维持 多巴胺：510ug/kg.min维持。 米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用,颅内高压与脱水剂,积极降低颅内压！减轻细胞水肿 甘露醇：20%甘露醇：5ml/kg.次，q3-6h一次。（一般选用q3-4h，根据病情连用12天或更长。考虑脑疝者应先予速尿，应用时间可延至5天，每天复查尿常规了解肾功能状态，出现血尿者停用） 3%Nacl：急性脑水肿者即刻给予3%Nacl 2-3ml/kg/组 ，1-2h滴完；及时复查血气分析与电解质，动态监测体液渗透压 20%人体白蛋白：5ml/kg。根据病情每天12次输注 速尿：脑水肿严重时与20%甘露醇、3%Nacl、20%人体白蛋白交替使用。尿量充分时少用 高通气低CO2?,镇静,安定(Diazepam)：0.10.2mg/kg 咪唑安定(Midazolam)：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kgh 芬太