PONV的防治指南

1、术后恶心呕吐(PONV )防治专家意见-2011、南京军区南京总医院麻醉科徐建国、指南制定专家、罗爱伦、吴新民、黄宇光、张宏、王国林、徐建国(无论名次)，PONV的发生率和不良影响PONV主要发生在术后24至48小时内，但5 影响PONV发生率的患者要素性别(女性发生率高)吸烟(非吸烟者发生率高)有无PONV经历和运动经历(阳性经历发生率高)年龄(3岁以上的发病率高，11-14岁达到顶峰，成人比老人大)术前焦虑和胃瘫(有无阳性者氧化) 与肠气和脑血流增加相关的硫戊四醇钠、乙胺酮或氯胺酮术中或术后使用丙泊酚麻醉降低PONV发生率椎管内麻醉后的PONV发生率较低，主要见于低血压和缺氧状态，有某种非

2、药物方法(如影响PONV发生率的外科因素有手术时间(90-200分钟的发生率增加10-46 )、手术类型和部位(腹腔镜手术、胃肠手术、神经外科手术、眼科斜视矫正术、妇产科手术和头部整形手术的发生率高)。 影响PONV发生率的因素、女性、a片类镇痛剂的使用、非吸烟、PONV史或运动史是4个主要危险因素。 预期的PONV的简单得分方法是，上述4种情况发生率为10，具备上述1种情况的人的发生率增加20，具备上述2、3、4种情况的人的PONV发生率分别为50、70、90。 在儿童中，危险因素为手术时间30分钟，年龄3岁，斜视手术，PONV病史。 PONV是围麻醉期的重要问题，PONV是患者程度不适、伤

3、口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎、水电解质与酸碱平衡紊乱、无法口服药物、食物或液体，延长白天手术患者住院时间的第二大因素(影响因素是术后困倦31 ) 由PONV引起的费用增加构成了PACU费用的重要部分。 PONV程度评分，视觉模拟评分法(vas ) :以10 cm尺为标尺，一端无恶心呕吐，另一端极严重恶心呕吐，4 cm以下为轻度PONV，7 cm以上为重度PONV。 意思表达法：无、轻、中、重。 PONV的发生机制和PONV药物的防治作用部位、呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema )化学触发带和孤束核的上方。 实际上，位于脑干的多个神经核参与了效应信号的发射，包括小细胞

4、网状结构、Botzinger复合体和孤束核。 化学触发带(CTZ )包含5-ht 3，5-ht 4、阿片受体、胆碱受体、大麻受体、多巴胺受体等多种恶心呕吐相关作用部位，位于第四脑室底面血脑屏障外。 5-HT3受体位于迷走神经输入纤维终端的脑干化学感觉带中央。 CTZ通过神经投影到呕吐中枢，产生呕吐。 呕吐的神经机制除CTZ外，还有三种途径神经信号：药物直接或间接刺激胃或近端小肠粘膜，向肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁的迷走神经和内脏神经，直接向呕吐中枢神经核传递信号，或通过CTZ引起呕吐反射。 前庭系统输入信号刺激呕吐中枢。 来自中枢神经系统的直接刺激会引起呕吐。 恶心呕吐的神经递质和受体，在呕

5、吐中枢和CTZ中发现了30种以上的神经递质，与PONV相关的有5ht、p物质和大麻素。 其他还有多巴胺、乙酰胆碱、组织胺等。5ht是PONV中最重要的传递物质，向迷走神经传递纤维，大量分布于CTZ和孤束核双方。 p物质在急性和延迟性呕吐中发挥重要作用，是速激肽家族的调节多肽，可与神经速激肽NK受体结合。 p物质的作用部位位于血脑屏障内的呕吐中枢。 恶心呕吐的传导途径包括迷走神经交感神经膈神经肋间神经，抗呕吐药的作用部位作用于皮质：大麻类和苯二氮类作用于化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁苯类、5ht3拮抗剂、苯酰胺类作用于呕吐中枢：抗组胺药、 抗胆碱能药作用于内脏的抗呕吐药的分类吩噻嗪类：氯丙嗪、异

6、丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine )丁基苯类：氟哌利多、氟哌啶苯酰胺类：甲氧氯丙嗪皮质激素类：地塞米特甲基普拉那龙抗胆碱类：东莨菪碱5 -多拉西酮(Dolasetron )抗组胺药：环丙嗪(cyclizine )、羟嗪(Hydroxyzine )、抗呕吐药受体亲和性、抗呕吐药副作用、PONV防治指南、一般原则尽量降低PONV的危险因子和触发因子，如脱水和纠正电解质异常，术后吃少量多食，避免油炸食品，适当抬头等。 选择抗呕吐药物和给药时间，如果一种药物无效，则应与另一种药物交换。 5-HT3受体抑制剂、糖皮质激素激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用最小的药物，临床标准量的甲氧氯

7、普胺常常无法有效预防PONV。 PONV实验和临床治疗金标准可达到24有效且完全无恶心呕吐，无需暂时使用救生药，临床研究空白对照也应考虑具有一定的防治作用。 选择合适的抗呕吐药治疗PONV是其基础原因，选择药物对疲劳的神经递质和受体，预防PONV的药物主要作用于呕吐中枢和化学感觉带。 皮质激素、多巴胺受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、抗组织胺和抗胆碱能药，临床使用主要的抗呕吐药。 抗胆碱药的作用机制：抗胆碱药主要抑制m胆碱受体，抑制乙酰胆碱的释放，胆碱受体也包括与呕吐无关的n受体。 此类药物可以阻止前庭冲动性输入，主要用于治疗运动障碍、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃综合征和肿瘤引起的恶心呕吐，在P

8、ONV治疗中较少用，但也有明显的PONV预防效果报道。 常用药物为东莨菪碱和阿托品。 抗组胺药组胺受体可分为H1、H2、H3三种。 H1受体与过敏、炎症反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体抑制组胺释放。 抗组胺药主要作用于迷走系，阻断前庭器乙酰胆碱和孤束核的H1受体，防止运动型眩晕和中耳手术后呕吐，代表性药物异丙嗪在临床上应用较少，可引起困倦、昏迷和锥体外系症状。 多巴胺受体拮抗剂的作用靶点是含有吩噻嗪和氟哌利多的拮抗化学受体触发带的多巴胺2(D2 )受体。 此类药物能抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激，常用于眩晕、运动障碍、阿片使用、化疗呕吐和单头疼呕吐。 脑室周围的D2受体和5HT3受体交叉

9、存在的氟哌啶醇也作用于肾上腺素受体，常用于PONV和化疗引起的恶心呕吐，氟哌啶醇可能导致QT期间延长，因此被警告在美国FDA的黑匣子(black box )，但多吩噻嗪可部分阻断多巴胺受体，而丙硫醇虽有较强的抗呕吐作用，但可发生锥体外效应。 氟哌啶和QT期间的延长：氟哌啶可能引起QT期间的延长，原来的QT期间的延长和复极障碍的患者需要注意。抗真菌药、红细胞生成素、抗心律失常药、作用于心脏离子通道的药、丹西酮等5-HT3拮抗剂等多种药物，虽然可以延长QT期，但没有受到FDA的警告。 最近，有17000例患者报告使用氟哌啶一次也没有发生QT期间延长，所以少量(1-1.5mg/日)应该是安全的。 苯

10、甲酰胺类甲氧氯普胺具有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，加速胃排出，抑制胃松弛，抑制呕吐中枢化学诱导带，最常用于胃动力学药物和肿瘤相关呕吐的辅助治疗。 在PONV中，抗呕吐剂量达到40-50mg/次才有效，这样大量的剂量通常会引起锥体外系症状和困倦。 5-HT3受体拮抗剂5-HT受体90存在于消化道(肠粘膜和肠嗜铬细胞)，1-2存在于中枢神经系统。 5HT3受体主要存在于胃肠粘膜下和中枢化学诱导带。 化疗引起的呕吐与胃肠黏膜下5HT3激活有关。 此类药物用于PONV和化疗后恶心呕吐的预防。 这种药物，如恩丹西酮、聚雷他嗪、代币西酮、氮杂环、格拉司琼等，具有相同的止吐活性，口服和静脉给药具有相似的效

11、果安全性，但只有作用时间不同，相同的副作用是轻度头疼，暂时无症状转氨酶上升5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮治疗PONV的推荐剂量为4mg，4次/日。 有研究人员发现1mg也是有效的。 建议预防PONV，特别是预防高风险患者，不建议多次抢救剂量，如果无效，建议使用其他种类的药。 恩丹西酮的半衰期为3小时，44-60%由肝脏代谢，代谢产物由肾排泄。 推荐给药量为口服16-24mg，静脉8-12mg。 最大30mg/日以下。 5-HT3受体拮抗剂香叶菜：对5-HT3受体的亲和性比其他受体高13000倍，推荐剂量为1-2mg或静脉0.01mg/kg (最大量1mg )。 聚氯乙烯：半衰期8小时，推荐给药量

12、为100mg或静压1.8mg/kg。 阿萨斯康：在大鼠皮质，与5-HT3受体的亲和性是胃复安的410倍，恩丹西酮的2倍。 静注10mg，消除高峰作用时间30分钟，半衰期6.1-8.5小时，不引起QT延长，主要副作用为过敏反应及轻微头疼、头晕、便秘、皮疹，肝酶增高。 令牌(欧必亭)急性呕吐主要与5HT3受体有关，迟发呕吐由5ht4受体发挥重要作用的欧必亭同时阻断5HT3/4受体，PONV预防效果为纯5HT3受体阻断剂昂丹司琼和香叶半衰期长(8-12小时，昂丹司琼3小时) 更优异的其他抗呕吐药帕洛诺酮：对5ht3的亲和力约比其他5ht3受体拮抗剂高100倍，用于预防化疗药物引起的急性和延迟性呕吐，但对发生的恶心呕吐效果低，半衰期长达40小时，对迟发性呕吐效果好。 常见副作用为QT间期延长(5% )、心动过缓(4% )、头疼(3% )、便秘(2% )。 阿立哌酮：神经调节素1(NK1)受体拮抗剂，即p物质拮抗剂，有效预防迟发性呕吐，对PONV有效，但目前主要推荐用于高度化疗预防恶心呕吐，在PONV治疗中地位不明。 PONV多模式预防方案的研究结果分析显示，在过去20年中，PONV发生率的下降不明。 病人希望预防药物。 3种高选择性5-HT3受体拮抗剂的效果类似的异丙酚优于吸入麻醉药，作用是用氮气代替相当于恩丹西酮