护士模板(1)(1).ppt

1、基础护理学、闵敏、第八章、护理程序、第一节是护理程序：系统、科学地确认护理对象问题，解决问题的方法，是一个持续、循环、动态的过程。 护理程序的步骤、评价、诊断、实施、修订、1 .收集资料2 .整理分析资料3 .记录资料1 .确定护理诊断2 .规范陈述1 .排列护理诊断顺序2 1.收集资料2 .判断效果3 .原因分析4 .重新评估、评价、二护理程序特定的目标是一个循环和动态的过程。 具有组织性和修订性，具有交互性和合作性，具有普遍适应性，具有创造性，是以系统论、基本需求层次论等科学理论为基础的。 生物学、心理学、社会学、人类文学等很多学科的知识和技能。 三护理程序的理论基础、一般系统论、基本层次

2、论、沟通理论、压力和适应理论、第二节护理程序的步骤、评价、诊断、实施、修订、评价、1是必要的1 .护理诊断排列2 .确定护理目标3 .制定护理措施4 1 .实施前准备2 .执行护理修订计划3 .完成护理记录1 .收集资料2 .确定效果3 .分析原因4 .修订修订计划5-1定义：系统地、连续地收集、组织、验证、记录资料的过程目的：发现护理对象存在的健康问题，将资料目的： -为制定正确的护理诊断提供依据-为制定护理修订计划提供依据-为护理科研积累资料2，如收集资料，令人无聊。 头晕.神志不清，有呼吸急促、呼气中腐烂的苹果味。 解开稀便，每天2次，伴下腹胀痛。 同学们，以下哪些资料是主观资料，哪些是

3、客观资料判断腹胀，脸色苍白，T:39，坐卧不安，睡不好，肢体瘫痪，血压： 12/8kPa，胸闷，3， 资料来源直接来源：患者间接来源：患者重要相关人员及其他健康专家住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理文献4，资料内容一般资料：现病史：健康状况护理健康检查心理状况社会状况，资料收集，5，资料收集方法观察法对话法：查阅正式对话非正式对话护理评价相关资料和文献， 收集资料视听：精神状态、表情、衣食住行一般情况等：可触及呼吸、咳嗽、喘鸣、哭笑、呕吐、痰鸣音等：可闻脉搏、肿物大小、皮肤温度、湿度、弹性等：以护士嗅觉观察患者散发的各种气味如入院后采集史。 非正式交流是指护士在日常工作中与患者进行的随意自

4、然的交流。、资料分类P114，Maslow的需求层次论分类Majory Gordon的11个功能性健康模式分类，人的反应模式分类9种，9种，交换交流关系给予价值的选择，移动感觉认知感情， Majory Gorden的11个按功能性健康模式分类健康感觉健康管理型营养代谢型排泄活动运动型睡眠休息型认知感觉型自我认知自我概念型角色关系型生殖应激耐受性价值信念型，请判断以下资料属于哪个水平的需求。 住院期间喜欢家庭访问的呼吸困难； 对环境不熟悉的化疗会引起脱发，害怕见人的住院会对工作和学习造成障碍的便秘。 家属参照P114，整理资料进行分析验证记录资料是验证可疑资料：1)验证不明或可疑资料，例如与患者

5、所说的护士观察结果不一致的资料2 )客观资料支持不足的可疑资料，进行筛选，保证资料的效用收集的资料不一定与患者的健康问题有关或有价值，所以要将收集的资料全部选择，去除对患者健康无意义或无关的部分，选择和处理与患者健康问题直接相关的资料，注意需要解决的问题。 1发现异常2发现相关因素和危险因素，分析比较发现异常，正常排尿、35cd、尿量200400mlc、10002000mld 2500mld、多尿400ml d、少尿100ml d则无尿。 与正常值相比，正常BP 1409090 60mmHg； e.g .有的患者是高血压病患者，不服用降压药，血压为9060mmHg，与患者健康时的状态相比，资料

6、记录、记录的资料反映了事实，避免了自己的主观判断和结论记录时模糊、不可测量的语言资料记录，明确简洁， 必须正确使用医学术语对患者疼痛严重的患者说“从来不像现在这样疼”大便正常大便每天一次，不需要黄便、拉肚子剂食量等每天主食6两，早、中、晚各两，护理诊断护理诊断组成部分的护理诊断的正确陈述护理诊断和医疗诊断的区别医疗合作性问题，诊断，一， 护理诊断的定义是护士为达到预期目标而选择护理措施的基础，这些目标必须由护士承担。 二、护理诊断的组成部分，(一)名称(二)定义(三)诊断依据(四)相关因素，(二)定义Definition是对护理诊断的明确.正确的说明和解释，并与其他护理诊断相结合1 .便秘的定

7、义：个人正常排便习惯改变，排便次数减少(或)干燥、坚硬的粪便2 .感知性便秘3360是指个人的自身诊断便秘，通过滥用拉肚子剂，保证灌肠和栓剂一天排便一次。3 .结肠性便秘3360是指个人因食物残渣通过停止而排泄形态干燥、变硬的状态。 1、主要依据：建立护理诊断需要通常存在的症状和体征。 (80%-100%的患者有2、次要的依据：虽然有助于制作一个护理诊断，但未必是每次制作诊断都存在的依据。 (50%-79%的患者具备)、(4)相关因素Etiology、促进护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg :睡眠形态紊乱相关要素： 1、病理生理要素2、治疗要素3、状况要素4、年龄要素、【名称】拉肚子【定义

8、】个人排便次数增多，是不形成大便、松弛大便排出的状态。 【诊断依据】1主要依据是大便次数增加(3次/日)，如水的大便。 2继发性腹痛、肠鸣音亢进引起的大便量增加和颜色变化有急后重感。 【相关要素】1病理生理要素胃肠疾病内分泌代谢性疾病营养性疾病等。2给予治疗因子、药物副反应、饮食等。 3状况要素饮食的变化环境的变化不安和压力的状态4年龄要素婴幼儿的生理性拉肚子补充剂的添加不适合老年人胃肠及括约肌功能减退。 名称：清洁呼吸道无效定义：个体处于不能清洁呼吸道分泌物和堵塞物，不能维持呼吸道开通的状态。 诊断依据：1)主要依据：咳嗽无力或无效； 没有排出呼吸道分泌物的能力。 2 )次要依据：呼吸音异常

9、水泡音或有干鸣音的呼吸速度节奏深度异常青紫或苍白焦躁不安，相关因素：1，病理生理方面的因素：1)呼吸道炎症粘稠分泌物过多2 )疼痛而咳嗽或无分泌物3 )神经系统疾病(脑血管病、急性多发性神经炎)影响咳嗽反射4 )上呼吸道扁桃体和腺样体水肿、肥大和先天异常；2 )情景方面的因素：1)机械性闭塞；2 )手术和外伤；3 )镇静药和麻醉药引起的咳嗽反射得到抑制。 4 )长期卧床、体位差或张开嘴呼吸；5 )疲劳、焦虑或恐惧；6 )周围环境温度和湿度差；7 )感觉和认识受损。 课程练习，A1型问题： 1，评价的根本目的是() a .找到需要解决的护理问题b，制作护理订正图c，制作护理诊断d，培养护士的能力

10、e，为医生制作治疗订正图提供依据，a，课程练习。 A1型问题： 2、评价时资料的主要来源是() a、亲属b、其他医务人员c、个人医疗文件d、患者e、参考文献、d、第三、四课、学习目标、护理诊断的写法、分级的护理评价方法、三、护理诊断的陈述、三要素： p (problem ) e (etiolol 三部分描述：三段式描述(P S E )二部分描述：二段现存的护理诊断(P S E) eg :气体交换损伤：与发绀、呼吸困难、梗阻性肺气肿有关，二部分描述，二部分描述：二段式描述。 用于现存的潜在护理诊断(P E )有损害皮肤完整性的危险：与长期卧床有关，部分陈述，部分陈述：部分陈述。 健康护理诊断(p

11、 )母乳喂养多有效，名称体温过高的定义个体体温处于高于正常范围的状态。 主要依据是体温高于正常范围。 次要依据： 1，皮肤潮红，发热。 2 .心率和脉搏加快。 3 .有时会发生痉挛和痉挛。 相关因素1、病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。 2 .治疗因子药物引起血管收缩影响散热过程。 3 .状况因素激烈运动的炎热和高温环境令人长期等待。 4 .年龄因素新生儿或老年人。 例：四、护理诊断的类型、现存：是对个人、家庭或社区现存健康状况或生命过程反应的描写。 例如便秘、焦虑是危险的：是对健康状态和生命过程敏感性高的个人、家庭、社区反应的记述。 例如，有受伤的危险健康：对于个人、家庭或社区，有可能强

12、化更高的健康水平。 例如，实施治疗方案是有效的；(1)现有的护理诊断：护理措施必须重点去除或减少相关因素。 监测问题的发展。 教育患者自我照顾，预防问题的再次发生。 (2)潜在的护理诊断：护理措施应着重消除或减少危险因素。 教育患者共同预防问题的发生。 监视问题的发生。 (3)健康护理诊断：护理措施应重点指导或干预个人、家庭和社区，使其健康状况更高。、护理措施的着眼点如有受伤危险：眩晕的P E用于”有-”的护理诊断，想而知现有护理诊断体温过高的T 39，脸红，皮肤发热： P S多用于肺部感染的e，5，护理诊断陈述中应注意的问题. 使用统一护理诊断的一个诊断对于一个具体问题应以充分的资料为诊断依

13、据明确找出个别护理诊断的相关因素，以临床表现为不相关因素的“知识不足”陈述知识不足：方面的知识不足应避免在护理职责范围内可以解决或部分可以解决的法律纠纷，六、医疗合作性问题。 潜在并发症(PC: potential complication )潜在并发症：过敏性休克合作问题是护士监测及其发生和发现状况变化的生理并发症。 表4-1护理诊断和医疗合作性问题的区别项目护理诊断医疗合作性问题治疗者护士医师和护士合作处理陈述的方式决定胸痛：心肌缺血潜在并发症：心律失常(以冠心病为例)缺氧相关PC(potential complication ) 期望目标无需患者确定期望，需要确定期望目标，因为这不是评价

14、护理的责任范围的效果，作为能够单独解决的问题护理措施，有减轻、消除、预防、监测并发症疾病的发生、促进健康、病情变化的观察、为诊断治疗提供信息、护理诊断和医疗诊断的区别、修订、1个序列(2)中优问题：又称威胁健康的问题。 指虽然不会直接威胁患者的生命，但会带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题。 (3)下一个优秀问题：指人们在应对发展和生活变化时面临的问题。 2排序原则(1)优先解决危及患者生命的问题。 (2)按马斯洛需求层次理论排序，优先解决低层次需求问题。 (3)在不与治疗、护理原则冲突的情况下，优先解决护理对象应主观及早解决的问题。 (4)分析护理诊断之间是否存在相互关系，解决问题产

15、生的原因，然后再考虑其结果。 (5)潜在的护理问题不重要，应根据性质决定其序列。 例1 4天后患者双曲能走100米的评价时间主语条件状语行为标准例2出院前产妇学会新生儿入浴评价时间主语述语行为标准例3住院期间患者皮肤完整，压疮评价时间主语述语行为标准，1 .根据目的：的护理措施对一个目标， 一个护理目标可以通过一些护理措施来实现.2.可行性：可以具体明确执行，患者的身心状态， 护理人员的配置及专业技术水平和医疗科学是根据设备情况制定的.3.安全性3360是保证患者安全使患者高兴接受的4 .协助性3360一些措施需要其他医疗从业者和患者协商协助5 .差异性3360对于不同的护理对象，护理措施因人而异6 、连续评价定期评价的最终评价、评价、一、评价的步骤、(一)收