第二十二章-抗心绞痛药-(1).ppt

1、第 二十二章 抗 心 绞 痛 药 Antianginal drugs,概念： 心绞痛是心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，多见于冠状动脉硬化性心脏病。 分型： （1）稳定型：冠状动脉粥样硬化,剧烈运动或情绪激动时易诱发。 （2）变异型：冠状动脉痉挛，常在静息时发作。 （3）不稳定型：冠状动脉斑块破溃、血栓、痉挛,不定时频繁发作。,心绞痛产生原因：心肌供氧与需氧的失衡,Fig. 24-1 Schematic representation of the relationship between the myocardial oxygen supply and oxygen demand

2、.In the figure,心绞痛发作原理,心绞痛发作原理：心肌耗O2供O2量。 心肌供氧的影响因素：冠脉阻力、灌注压、侧支循环、心室舒张时间。 心肌耗O2取决于：心室壁张力、射血时间、心率、心肌收缩力。,抗心绞痛药作用机制,（1）舒张冠脉：增加心肌供氧、促进侧支循环。 （2）舒张小A、小V心前后负荷，室壁张力 心肌耗O2 。 （3）阻断1-R心率，收缩力 耗O2 。,常用抗心绞痛药物 硝酸酯类（Nitrate esters） 代表药：硝酸甘油（nitroglycerin, NTG) -受体阻断药（ - receptor blockers） 代表药：普萘洛尔（propranolol） 钙通道

3、阻滞药（Calcium channel blockers） 代表药：硝苯地平（nifedipine，心痛定）,第1节 硝酸酯类药,硝酸甘油 体内过程 口服吸收缓慢，首过代谢明显，生物可用度仅8，不宜口服给药。舌下含化易自口腔粘膜吸收，12分钟起效，作用维持1030分钟。主要经肝代谢，代谢产物经肾排泄。,硝酸甘油,作用 1、舒张全身小动脉和小静脉： 舒张容量血管更强。 2、舒张冠脉，增加缺血区血流量： 既可解除冠脉痉挛增加心肌供血、供氧。 又可舒张较大的心外膜血管和动脉狭窄部的侧支循环，迫使血流经侧支而流向缺血区，改善缺血区的血流供应。,用硝酸酯类前后心肌侧枝循环及缺血区的血流变化,硝酸甘油,3

4、、重新分配冠脉血流，增加缺血区血流量： （心内膜血管是由心外膜血管垂直穿过心肌而行走的，其血液供应易受心室壁张力和心室内压的影响，尤以左心室为甚。） 硝酸苷油扩张血管 心室容积 心室壁张力和心室内压 心内膜下冠脉受压 血液从心外膜血管流向缺血的心内膜下层； 另外，直接舒张心外膜血管，使血流增加，使缺血严重的心内膜下层血液供应增加，缓解心绞痛。,硝酸甘油,作用机制： 硝酸酯类药物进入血管内皮C、平滑肌C并释放NO2-，并被C内巯基还原产生一氧化氮(NO)。NO是一种内源性血管舒张物质，能激活鸟苷酸环化酶，使细胞内cGMP浓度升高，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，促进肌球蛋白羟链去磷酸化，血管平

5、滑肌松弛，血管舒张。,硝酸甘油,用途 1、心绞痛 2、急性心肌梗死 3、心功能不全 不良反应 1、血管舒张反应 2、高铁血红蛋白症：使含Fe2+的血红蛋白转化为高铁血红蛋白。后者能与CN-及氰化细胞色素氧化酶结合，形成氰化高铁血红蛋白。 3、快速耐受性,异山梨酯、单硝酸异山梨酯,异山梨酯、单硝酸异山梨酯： 可口服，与硝酸甘油作用及用途相同。 戊四硝酯： 起效慢、维持长，用于预防心绞痛。,第2节 受体阻断药,普萘洛尔 ： 1、降低心肌耗O2量： 阻断心脏1 -R耗O2 2、改善缺血区心肌供血： 阻断心脏1 -R心率 ，舒张期，冠脉灌流 （有利于血液从心外膜流向缺血的心内膜，改善心肌缺血区的供血）

6、 另外，心肌耗O2 非缺血区血管阻力 迫使血液流向已扩张的缺血区。,3、改善心肌代谢： 心肌缺血时，血中儿茶酚胺含量增高，使心肌代谢增强，血中乳酸和游离脂肪酸浓度增高，使心肌耗氧量增加。受体阻断药改善心肌代谢，机制是： （1）阻断脂肪水解酶上的1 受体，减少游离脂肪酸的生成 （2）抑制受体兴奋时引起的脂肪分解； （3）改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体结构，保证心肌能 量供应； （4）促进氧与血红蛋白分离，增加心肌组织供氧，从多方面改善心肌 代谢，对心绞痛及早期心肌梗塞产生治疗效应。 普萘洛尔阻断冠状动脉2 受体 ，不利供血。与硝酸酯类药物合用可取长补短。,普萘洛尔,用途： 用于稳定型和不稳定型心绞痛。伴高血压、心律失常者尤适用。 注意事项 1、变异型心绞痛不宜用， 2、严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、急性心力衰竭、支气管哮喘患者及孕妇禁用。,第3节 钙通道阻滞药,硝苯地平： 抗心绞痛作用 1、降低心肌耗O2量 2、增加缺血区血流量 3、保护心肌作用 用途 各型心绞痛，尤适变异型心绞痛，常与受体阻断