第三篇：ICU血糖控制临床实践.ppt

1、ICU血糖控制临床实践,北京大学深圳医院ICU 罗华,危重病人的高血糖状况,一是糖尿病病人的高血糖; 另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。 正常血糖 70100mg/dl (3.95.6mmol/L) 。 (WHO)将空腹血糖浓度范围定为6.17mmol/L和餐后为8.111mmol/L, 超越此上限者为糖尿病性高血糖。 应激性高血糖: 入院后随机测定两次以上, 其空腹血糖126mg/dl (7mmol/L)或随机血糖 200mg/dl (11.1mmol/L)者, 即可诊断为应激性高血糖。 van den Berghe : 胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy)试

2、验的结果, 当血糖浓度110mg/dl (6.1mmol/L)时当可诊断为应激性高血糖。,危重病患者中胰岛素的有益作用(Johan Groeneveld),降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；促进组织对葡萄糖的摄取; 抗炎作用，减少氧自由基产生； 抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白，提高血浆IGF-I水平,增加肌肉蛋白合成；抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复； 保护缺血组织； 减少缺血/再灌注损伤。,ICU面临问题,1.血糖应该控制在什么样的水平? 2.如何控制血糖？ 3.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？,1.血糖应该控制在什么样的水平?,van den B

3、erghe G ( N Engl J Med 2001 ) 外科ICU病人1548例， 随机分组： 加强治疗组 控制血糖在4.4-6.1 mmol/L 常规组 当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素， 血糖控制在10.0-11.1 mmol/L 结果： 加强治疗组显良效 ICU内死亡率从 8.0% 降至 4.6% 总的住院死亡率降低 34% 血培养阳性降低 46% 结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值 建议当血糖浓度110mg/dl (6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预.,欧洲危重病学会,1.要求安全、平稳得控制在正常水平，防止低血糖发生。 2.要求尽快控制到正

4、常偏低的水平(尤 其是争对既往有高血压史，合并感染性休克的患者)，要求毛细血管血糖水平维持在4.46mmol/L，有助于明显降低感染性休克患者的死亡率。,巴塞罗那宣言,感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L,急性卒中高血糖常规处理(国内某些医院),血糖的上限不应该超过13.9MM(250mg/dl) 对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是4.4-6.7MM(80-120mg/dl). 在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6MM(100mg)或11.1-13.9MM(200mg-250mg/dl) 在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在4.2-5.6MM/H(75-100

5、mg/dl/h)，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。,2006年5月份危重病南京会议营养支持指南,糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是110150mg/dl(6.18.3mmol/L)。 血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害,2005中国糖尿病防治指南,60岁，尤其有冠心病危险因素，对血糖的控制适当放宽为：空腹血糖8.0/餐后2血糖11/，17。,制定不同的降糖水平,差异:1.研究对象的 多病种/单病种 2.对疾病预后影响的理解 病程长短/病情严重 程度 3.治疗的个体化 学科思维的差异 共同点: “降低”血糖是手段，而非目的，目的是保护重要脏器（如心、

6、脑、肾）功能,改善死亡率和预后，故为“控制”血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。,问题2. 如何控制血糖,A.控制方法: 主要是胰岛素治疗(综合ICU) 胰岛素泵/ 皮下注射胰岛素 B.全面控制相关因素(内科ICU): 配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL 、升高HDL等,C.治疗策略: 胰岛素强化治疗,1. 指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素 2. 经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平。,胰岛素强化治疗,3.是针对胰岛素传统治疗而提出的 传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如 1011.1mm

7、ol/L，甚至更高一点作 为血糖的目标值。 强化治疗 血糖控制目标:空腹血糖4.4 6.1mmol/L，餐后2小时血糖 8mmol/L，清晨无低血糖发 生，糖基化血红蛋白6.2%。,D.胰岛素泵治疗分期,目标：维持血糖在一个恒定的水平 步骤：建议起始剂量为4U/h,分三阶段 第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时 监测末梢血糖和尿糖。 第二阶段：维持初期，一般为46小时。此期2-3 小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖 第三阶段：维持期。6-8小时监测末梢血糖，每2 小时监测尿糖。 在第三期发现血糖异常，则重复上述三个步骤。,E.胰岛素治疗时机,目前尚无一致的标准 van den Berghe

8、: 血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。,F.胰岛素的初始剂量,静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关 一般情况下0.1/kg/h, 约46/h 待血糖达到理想水平时, 维持用量为12/h 在使用胰岛素降糖治疗过程中, 若静脉输入含葡萄糖的溶液, 可按36g糖加1胰岛素以控制血糖 降糖治疗开始后必须密切监测血糖的变化, 切忌发生低血糖。,G.胰岛素治疗方案,1.van Den Berghe胰岛素强化治疗方案 BG 11.1mmol/L 以24/h开始 11.16.1 mmol/L 以12/h开始 6.1 mmol/L 每12 h测定一次 直到正常范围,van Den Bergh

9、e胰岛素强化治疗方案,7.8 mmol/L 增加12/h 6.17.8 mmol/L 增加0.51/h 接近正常范围 调整到0.10.5/h 正常 不改变 3.34.4 mmol/L 减少剂量和每1 h测定一次BG 2.23.3 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和每1 h测定一次BG 2.2 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和静脉注 射葡萄糖10g并每1 h测定一次BG,2.法国斯特拉斯堡医院 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,初始剂量：,初测血糖值（mmol/L） 胰岛素用法 6.112.2 2u iv Bolus , 2u/hr泵入维持 12.215.9 4u iv Bol

10、us , 4u/hr泵入维持 15.933.3 6u iv Bolus， 4u/hr泵入维持 33.3 10u iv Bolus, 6u/hr泵入维持,血糖监测：,对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.46.1mmol/L之间，改为每4小时一次； 对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在4.47.7mmol/L之间，改为每4小时一次。,胰岛素泵入维持剂量的调整：,血糖（mmol/L） 胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案 加强方案 2.33.3 停用* 停用* 3.44.4 0.5 0.1 4.56.1 不变* 不变* 6

11、.26.7 0.1 0.5 6.87.7 0.5 1.0 7.8 1.0 2.0 *血糖2.33.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS50%GS 20g后，10分钟后重测血糖。 *若较前次增加20%，胰岛素增加20%； 若较前次降低20%，胰岛素降低20%。,Iwan CC van der Horst: 如将患者血糖严格控制在6.1mmol/l以下而不出现低血糖必须最少每24小时测定血糖一次，势必大大增加医护人员的工作量，也增加了患者的不适。,3.持续高血糖时给予外源糖份的问题,1)糖尿病酮症: 血糖降到13.9MM以下,可以使用糖盐,但要加入中和量胰岛素. 2)静脉营养: 在三升袋中加入的RI会附在袋壁上，使得RI进量不均匀，建议把RI单独用注射泵控制。 3)血液净化 用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引起的高血糖的问题,降血糖公式,1.过多