最新2014版病历质控单解读.ppt

1、2014版病历质控单解读（一）,杨林斌 嘉兴市第一医院质管办,出台目的,为实施DRGS服务 为医疗安全服务 为减轻临床医生负担,（一）为实施DRGS服务,DRGS (Diagnosis Related Groups)中文翻译为“按疾病诊断分组”. DRGs最初产生于美国。联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs。,疾病诊断分组（DRGs）是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，而这种先进管理模式的支付方式是基于医生诊断和疾病编码为依据的。,通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫

2、使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。,DRGs CP EMB 政府 医院 专家,DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。,其定义包括三部分内容,第一、它是一种病人分类的方案。核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。 第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。

3、第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。,其关键点就是首页的填写，尤其是第一诊断的填写。以及手术和有创操作的填写 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。,（二）为医疗安全服务,2014版病历质量检查评分表 重要扣分点调整 单项否决29项（10分）,病历首页：其中患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项

4、否决。 （为实名制诊疗服务） 入院记录：要求入院24小时内完成，未在24小时内完成 单项否决。 诊断中主要诊断错误（如部位，疾病名称）单项否决。 首次病程录未在8小时内完成或有非执业医师书写 单项否决。 上级医师查房记录：主治医师首次查房记录未在48小时内完成 单项否决。 缺副高及以上医师(或医疗组长)查房记录 单项否决。 日常病程记录：严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决。,抢救记录未在抢救结束6小时内完成 单项否决。 有创诊疗操作记录中缺知情同意书 单项否决。 知情同意书：非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的 单项否决。 诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备超5天，须

5、行知情告知，缺知情告知记录 单项否决。 知情谈话包括特殊检查，特殊治疗，体质异常可能有的诊疗措施风险，病危（重）及时发病危（重）通知，缺相应的知情同意书、无病危（重）通知 单项否决。 自动出院、选择或放弃抢救治疗措施应有患者或代理人签署意见并签字，缺知情同意 单项否决。,围手术期相关记录：按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的 单项否决。 缺术前小结 单项否决。缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失。麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录缺失其中任一项记录单项否决。 缺手术记录，未在24小时内完成，非主刀或一助书写 单项否决。 术中改变

6、预定手术方案未履行知情同意 单项否决。 缺术后首次病程录或术后谈话记录 单项否决。 出院（死亡）记录：出院（死亡）记录未在24小时内完成 单项否决。 死亡病例讨论未在1周内完成 单项否决。,输血、血制品使用：缺知情同意书 单项否决。 无输血前化验检查 单项否决。 住院期间辅助检查：对诊断与治疗有重大价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失 单项否决。 书写基本要求：临床病历资料缺失或误归入 单项否决。 复制病历内容出现严重错误的单项否决； 非执业医师书写的病历无执业医师审核签字 单项否决。 伪造，篡改病历主要内容的 单项否决。,（三）为减轻临床医生负担服务,取消了患者提供的药名、诊

7、断和手术名称需加引号这一条 扩大的心界除专科外不需要 外院主刀医生可由一助书写手术记录 入院记录中的辅检：若患者入院前确未做过相关检查，可以写“暂缺”。 5天内手术的患者不需写72小时谈话记录,入院后、术后、转科后连记三天，均包括当天。 血制品明确白蛋白和丙种球蛋白需输血前9项，其它为保护医生利益尽量检查，但缺不扣分。 使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。（请临床医护人员保管好自己的工号、密码）,有创操作,问题1.同一操作已签字，且签字时已经注明以后可能反复操作是否不用再签字，在病程录中记录的告知记录需要患者签字吗? 答：同一医师重复同一操作如病人无因病情等因素增加风险的可不再重复告知签字。如已在知情同意书上明确今后可能反复操作可不用再签字。,（四）主要变化点,所有病重需发病重通知书 首次病程录须由经治或值班执业医生书写。 手术记录需写术中用药（局麻以外的麻醉用药以外的药品） 内置物谈话，如钢板应将国产和进口的价格等写入，以便患者选择。,问题：心内科介入病历（包括检查或治疗的），是否明确要求均