糖尿病诊断培训(正式版).ppt

1、为 了 每 个 人 的 健 康 ！,糖尿病诊断临床意义,北京源德生物医学工程有限公司 2020年7月31日,了解糖尿病,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。 典型的症状（三多一少）：多尿、多饮、多食与体重减轻 其它症状：疲乏无力、容易感染、皮肤感觉异常、视力障碍、性功能障碍、X综合征（可同时或先后出现高血压、高脂血症、肥胖、冠心病、高血液粘稠度等，这虽不属于糖尿病症状，但有这些情况时，应注意血糖是否升高）。 早期临床可无症状，随着糖尿病病程延长，糖、脂代谢紊

2、乱的加重,可导致心脑血管、肾、视网膜、神经等组织器官的慢性进行性病变。若得不到及时恰当的治疗，则发生糖尿病性心病、脑病、肾病、视网膜病变及糖尿病足等并发症，为糖尿病致死或致残的重要原因。 少数病人还可发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等急重并发症而危及生命。,糖尿病并发症患病率,40%,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU,蛋白尿,心梗,脑卒中,糖尿病的最大危害就是在不知不觉中出现危及生命的并发症！,糖尿病的流行病学概况,糖尿病发病迅猛增长，形势严峻 WHO1997年报告，全世界糖尿病患者1.35亿，其中90%为2型

3、糖尿病， 估计至2050年，全球糖尿病患病数将达3亿，较目前增长近两倍。,目前，糖尿病已成为严重危害人类健康的全球性流行的多发病，其持续增长的流行病学趋势已成为严重的公共卫生问题。糖尿病及其并发症给人类带来的危害也越来越大。,1997,2050,1.35亿,3亿,我国糖尿病患病率正在急剧增高，据全国人群调查资料结果显示， 目前我国约有4000万糖尿病患者，其中2型糖尿病患者占85%以上，此 外，还有4000万糖耐量减低患者，这两种疾病的人数分别列居世界第 2位，仅次于印度而高于美国。,4000万糖尿病患者,85% 2型糖尿病,4000万糖耐量减低患者,1996年美国诊断的糖尿病，未诊断的糖尿病

4、和IGT患病率,糖尿病新诊断标准,任何病因学类型的糖尿病患者均可进展到许多不同的临床阶段，包括：IGT、IFG、不需胰岛素治疗和需胰岛素治疗等阶段。因此，糖尿病类型应该是由其病因，而不是治疗方式来决定。 大部分1型糖尿病的特征性表现是有自身抗体存在（如GAD、ICA、IAA抗体）。 基于上述理由，1997年美国糖尿病协会（ADA）、1999年WHO推出了新的糖尿病分型和诊断标准，以便于能更早期诊断而及时控制糖尿病，同时使患者得到更合适的治疗。,(1)健康人群空腹血糖参考值上限为61mmol。 (2) 糖尿病诊断 a、有症状患者不考虑进食和采血时间的血糖 111mmolL。 b、空腹血糖70mm

5、olL。 c、OGTT2小时血糖111mmolL。 符合上述任何一项，次日复查后即可确诊。,糖稳态受损期（impaired glucose homeostasis）,糖稳态受损期： 血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平。 包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（以往称为糖耐量减退或低减， IGT）。,正常人,糖稳态受损期,任何类型糖尿病,IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准,血糖浓度(mmol/L(mg/dl),血浆,全血,7.0(126) 11.1(200),6.1(110) 11.1(200),6.1( 110) 10.0(180),糖尿病 空腹 或 负荷后2小时 或 两者,7.

6、0(126) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 6.7(120) -10.0(180),糖耐量受损(IGT) 空腹(如行检测) 及 负荷后2小时,6.1(110) -7.0(126) 7.8(140),5.6(100) -6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),空腹血糖受损(IFG) 空腹 及 负荷后2小时(如行检测),6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),正常 空腹 负荷后2小时,静脉,毛细血管,静脉,-6.1

7、(110),* 部分患者可能需胰岛素以维持生存,病因分型与临床阶段的关系,糖尿病分型,病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病： 八个亚型,包括病因已明确的继发性糖尿病，如遗传缺陷病，内分泌疾病，化学药物导致的糖尿病。 妊娠期糖尿病,1 型糖尿病,1型糖尿病：是胰岛细胞自身免疫性破坏导致胰岛素缺乏者。 可分为两个亚型： 免疫介导型(青少年,成年(迟发型)（1A型） 特发型（1B型）,免疫介导1型糖尿病,有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病 1.HLA基因DQA、 DQB、 DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少 2.体液中存在针对胰岛细胞的抗体 3.

8、易伴随其他自身免疫病，如Graves病，桥本甲状腺炎及Addison病 4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄 5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，LADA）,特发性1型糖尿病,指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型 起病时呈1型糖尿病表现，但病程中多不需用胰岛素控制血糖,酮症起病,控制后可不需胰岛素数月至数年 没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据,针对胰岛细胞抗体阴性 起病时HbA1c水平无明显增高 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退 研究尚不多，其他种族是否存在本型尚不明,2型糖尿

9、病,2型糖尿病：是胰岛素分泌不足或伴胰岛素抵抗者。 最多见： 占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病： 近来青年人亦开始多见 肥胖者多见： 常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗,占我国糖尿病群体中的大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有510年的病史 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生

10、酮症 患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖） 常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究,2型糖尿病,伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺病 药物 胰外分泌病 感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,III-H III-A III-B II I III-G IV III-D III-E III-C III-F,胰岛素分泌及/或作用不足,血糖：诊断糖尿病的依据。空腹血糖及餐后血糖的定期检查 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：可以了解胰岛素的储备功能 糖化血红蛋白：血液中的葡萄糖与血红蛋白A

11、组中的某些特殊部分结合而形成糖基化血红蛋白。反映48周前体内血糖的平均水平。 尿糖：根据尿糖可粗略估计血糖的水平和排糖的多少。仅可作为糖尿病的诊断线索，观察血糖和尿糖之间的关系，不能根据尿糖阳性或阴性确诊或排除糖尿病。 尿酮体 胰岛功能测定：胰岛素释放试验和C肽释放试验，通过测定空腹及餐后各个时点胰岛素及C肽的分泌水平，有助于明确糖尿病的分型。 自身抗体检查：包括谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛素自身抗体、胰岛细胞抗体等。1型糖尿病病人往往抗体呈阳性，2型则反之。主要用于明确糖尿病的分型。,糖尿病实验室检查,确诊糖尿病的类型需做哪些检查,误区：只做空腹血糖、尿糖的检查 注意：单查空腹血糖,可导致误诊或漏

12、诊。 a.糖尿病早期首先是餐后血糖升高，此时空腹血糖可以偏高或者正常； b.有些非糖尿病患者如甲亢、肢端肥大症、肝病及长期应用激素者，可出现血糖升高， c.尿糖受肾糖阈的影响，与血糖不成正比。不能作为糖尿病诊断的依据,如何对糖尿病患者进行的诊断和分型？,1、凡是有糖尿病症状或者属于糖尿病高危人群(糖尿病家族史、肥胖、动脉粥样硬化、血脂异常、高血压病等）均应筛查空腹血糖或随机血糖（也可直接作OGTT）。 2、当空腹血糖6.1mmol/L者，以标准OGTT排除或诊断糖尿病。 3、要确诊糖尿病，判断其类型及严重程度就必须做OGTT试验、胰岛素及C肽释放试验，胰岛素抗体、GAD抗体、胰岛细胞抗体、IA

13、-2抗体等试验。指导治疗和预后，确切了解病情，避免误诊、误治。,胰岛素,体内胰岛素是由胰岛细胞分泌的。 前胰岛素原在细胞内修饰、加工（粗面内质网）胰岛素原胰岛素和C肽 胰岛素含51个氨基酸，两个二硫键结合的A链（21AA）与B链（30AA）。细胞先合成一个大分子的前胰岛素原，以后加工成八十六肽的胰岛素原，再经水解成为胰岛素与连接肽（C肽）。,影响胰岛素分泌的主要因素,(1) 血糖浓度：最重要 胰岛素释放呈两相反应： 早期快速相：门静脉血浆中胰岛素在2分钟内即达到最高值，随即迅速下降；显示葡萄糖促使储存的胰岛素释放 延迟缓慢相：10分钟后血浆胰岛素水平又逐渐上升，一直延续1小时以上。显示胰岛素的

14、合成和胰岛素原转变的胰岛素。 (2) 蛋白质氨基酸浓度：精氨酸、赖氨酸、亮氨酸和苯丙氨酸均有较强的刺激胰岛素分泌的作用。 (3) 胃肠道激素刺激胰岛素分泌：如胃泌素、胰泌素、胃抑肽、肠血管活性肽 (4) 自由神经功能状态可影响胰岛素分泌。迷走神经兴奋时促进胰岛素分泌；交感神经兴奋时则抑制胰岛素分泌。,胰岛素的生物学作用,1对糖代谢的调节：可使血糖水平下降，胰岛素缺乏时，血糖浓度升高，如超过肾糖阈，尿中将出现糖，引起糖尿病。 2对脂肪代谢的调节：胰岛素促进肝合成脂肪酸，然后转运到脂肪细胞贮存。胰岛素缺乏时，脂肪代谢紊乱，脂肪分解增强，血脂升高，加速脂肪酸在肝内氧化，生成大量酮体，引起酮血症与酸中

15、毒。 3对蛋白质代谢的调节 ：胰岛素能增强蛋白质的合成过程,与糖尿病有关的实验诊断指标胰岛素（INS）,胰岛素测定是诊断糖尿病和区分糖尿病类的最可靠方法，也是反映胰岛素细胞贮备和分泌功能的重要指标。 血浆胰岛素测定有空腹胰岛素水平测定和胰岛素释放试验两种。 在做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）时，可同时抽5次静脉血测定血浆胰岛素水平- 胰岛素释放试验,1、家族有糖尿病史尤其是有明确轻型糖尿病家庭史者，发生2型糖尿病的机会较多，应做口服葡萄糖耐量试验加以明确。 2、有尿糖阳性而空腹血糖正常或稍增高者。 3、有眼底病变、神经病变或肾脏病变提示糖尿病，但空腹血糖正常或稍偏高者。 4、餐后血糖增高处于界

16、限状态者。 5、有自发性流产、早产、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或妊娠毒血症史者。 6、男性病人有不明原因的阳痿 7、过去进食3小时或更长时间后有低血糖表现者。,需做口服葡萄糖耐量试验（OGTT)的情况,胰岛素释放试验,患者口服葡萄糖或用馒头餐使血糖升高而刺激胰岛细胞分泌胰岛素，通过测定空腹及餐后0.5小时、1小时、2小时、3小时的血清胰岛素水平，了解胰岛细胞的储备功能，从而有助于糖尿病的早期诊断、分型和指导治疗。 胰岛素各时相变化与OGTT中血糖变化相一致，高峰值在3060分钟，胰岛素浓度比其空腹值增加810倍。,胰岛素释放试验曲线,胰岛素分泌不足型： 试验曲线呈低水平状态，说明胰岛素分泌绝

17、对不足，多见于1型糖尿病。 胰岛素分泌增多型 ： 空腹胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰在2小时或3小时，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对不足，多见于2型肥胖者。 胰岛素释放障碍型 ： 空腹胰岛素水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低于正常。多见于成年起病，体型消瘦或正常的糖尿病患者。,不同糖耐量者OGTT中血糖及胰岛素,胰岛素,血糖,源德公司INS试剂盒,方法学： 酶促化学发光，双抗体夹心，一步反应，反应时间半小时，方便准确快捷。 注意事项： 用于胰岛素测定的血样，应及时（建议采血后半小时内）测量，不能及时测定的血样应尽量放置于4度保存，

18、过夜血样建议置于-20度冻存。实验表明，置于室温3h的血样，空腹胰岛素测值较即时测定时平均下降26%（1%-78%）。,C肽(C-peptide，C-P),C肽是胰岛细胞的分泌产物，1个分子的胰岛素原裂解成1个分子的胰岛素和1个分子的C肽，以及4个游离氨基酸。因此C肽和胰岛素是等分子释放的。 血清C肽测也是判断糖尿病类型的重要方法，但较之胰岛素测定更为准确。 不受胰岛素抗体的干扰，尤其适用于使用胰岛素治疗的糖尿病病人 半衰期较胰岛素长,C肽测定方法,1血清C肽测定 做OGTT后，高峰出现的时间与胰岛素一致，比空腹时高56倍。 224小时尿C肽测定 优点： 1、尿C肽可以反映一段时间血中C肽水平

19、的平均值； 2、留尿比取血易被病人接受； 3、尿中C肽免疫反应物质不受血胰岛素的影响； 4、除肾功能衰竭外，尿C肽测定可以较好地反映细胞分泌功能。正常人每24小时排泄的C肽为36.4-117g。,影响肽测试结果的因素,药物治疗 包括胰岛素、磺尿类、皮质甾类、利尿剂、避孕药 、 双胍药、利福平、特普他林、心得安。 饮酒 肾衰竭 胰岛素和肽都是经肾脏排除出体外，肾衰竭者的肽水平可能升高 。 肥胖 肥胖可导致肽水平升高，肥胖者多胰岛素分泌量高。 一周内作过放射扫描检查肽者,源德公司C-P试剂盒,方法学： 酶促化学发光，双抗体夹心，一步反应，反应时间1小时，方便准确。 注意事项： 用于C肽测定的血样，

20、应及时（建议采血后半小时内）测量，不能及时测定的血样应尽量放置于4度保存，过夜血样建议置于-20度冻存。实验表明，置于室温3h的血样，空腹C肽测值较即时测定时平均下降9%（2%-47%）。,糖尿病人,正常人,正常人与糖尿病人OGTT曲线对比,胰岛素抗体(INS-Ab),免疫介导1型糖尿病发生的主要机制 在遗传因素的控制下和环境因素的影响下，启动自身免疫反应，使循环血液中出现自身抗体，通过细胞介导的免疫反应导致胰岛细胞进行性破坏，血胰岛素绝对含量降低，从而导致糖尿病的发生。 标志为可检测出自身抗体： 胰岛细胞自身抗体(ICA) 胰岛素自身抗体(IAA) 谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2自身抗体 急进型:青少年，起病急。 迟发型(LADA):成人，起病较缓。,胰岛素抗体主要是IgG，少数受药者可查到IgM、IgD、IgE胰岛素抗体 血清中的胰岛素抗体绝大部分与胰岛素相结合，少部分游离状态。 低亲和力抗体占90%以上 一种与糖尿病发病有关，在糖尿病发病之前就存在，属自身免疫抗体；另一种是糖尿