个体化肠外营养治疗.ppt

1、河北医科大学第三医院营养科雷敏河北省营养学会理事河北省医师协会营养医师分会秘书及委员河北省医院管理协会营养专业委员会委员河北省医学会肠外肠内营养成分会委员石家庄市医学会营养成分会委员石家庄市民生质量专家顾问。 每年中央及省市报纸、杂志及电视台接受80馀次采访，主编发表学术论文15篇，并参加萩作20馀部，承担省级课题5个。个性化肠外营养治疗，2、河北医科大学第三医院营养科雷敏，为什么他们患病的病可能不同，但给你的问题总是一样的，外科重症、创伤、内科重症、危重患者存在矛盾？ 各种原因导致的压力引起高分解代谢状态，消耗大量能量和自身蛋白质的机体对蛋白质的需求增加，消化道的结构、功能受损，无法摄取足够

2、的能量和各种营养素，营养不良和重症患者的并发症、 总并发症发生率p=0.0001 ARDS p=0.001肾功能不全p=0.0001感染p=0.027褥疮p=0.009，DVI retal.clin nutr 22 (Suppl1) :2003。 s 47 braunschweigcetal.indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP 2004，19 (3) : l 255 -。 蒋朱明、中国东、中、西部大城市医院肠外营养应用实况调查研究等待，只有n=15，098，32.7 %的患者得到营养支持，Mar，2005

3、Apr，2006，我院调查数据研究，我院颈椎骨折、胸腰椎骨折、骨盆骨折和2处以上骨折患者得到高营养利润、营养筛选、营养不良定义了营养状态的紊乱，包括营养摄取不足、营养代谢障碍、营养过剩。 营养不良发生相关因素患者的病前状态，合并或并发其他疾病。 营养不良发生率为3055%的住院患者对患者进行重症，无论用什么方法评价都认为营养不良。 营养风险筛选、营养风险筛选2002 nutritionriskscreeningnrs 2002营养评定主观全面评定subjective globe assessment、SGA微营养评价mini nutritional assessment MNA营养干预TPN适

4、应症、胃肠阻塞、胃肠吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发性肠灶放射性肠炎严重拉肚子、顽固性呕吐7天，重症胰腺炎先予休克或MODS输液，生命体征稳定后，肠麻痹未解除，1、2、3、4 4、营养严重不良的肿瘤患者：蛋白质-热缺乏型营养不良伴胃肠功能障碍，不能承受肠内营养。 5、TPN禁忌症、胃肠功能正常，适合肠内营养。 心血管功能和严重代谢障碍需要控制者。 急救手术是必要的，应用TPN不会延误时间。 1、2、3、4、无法治愈、无生存希望、临终或不可逆昏迷患者。挽救营养不良合并肠道功能不全患者生命长期应用发现的相关并发症有：与导管相关的感染肠粘膜萎缩、

5、肠道毒素及细菌移位入血胆汁淤滞、肝功能障碍等，肠外营养(parenteral nutrition，PN )、两面性、微量元素、脂溶性维生素、TPN营养方、糖、 外科患者的能量和蛋白质需求量，临床肠内和肠外营养操作指南，中华外科学会临床营养支持学组，2007，TPN的组成-碳水化合物，葡萄糖：优先和主要能源(4kcal/g) PN供给能量为50 (一般为50-60% 为了对受胰岛素控制的创伤应激和糖尿病患者进行TPN支持，需要加入外源性胰岛素。 一般使用量为在8-lOg糖中加入1单位胰岛素的高浓度(25，50 )，葡萄糖渗透压高，对静脉壁的刺激性大，不能从周围静脉输入的利用限度5mg/kg/mi

6、n； 过量会引起肝脂肪沉积的CO2生成过多，影响呼吸。 TPN的组成-脂肪乳、高能物质、每克氧化发热9.3kcal、2030的非蛋白热量、压力状态达到50的粒径0.6m、几乎没有渗透压并发症的脂肪乳剂的最大用量为2g/kg/d； 肝脏在脂肪乳剂的中间代谢和运输中起着重要作用，当单脂肪乳剂为非蛋白能量时，会发生酮症。 MCT/LCT，Intralipid，鱼油脂肪乳，Olive oil，Standard，SMOF，Balanced，结构脂肪乳，磷脂/甘油三酯的比例是影响甘油三酯和脂蛋白代谢的过氧化值，甲氧基苯胺油脂MCT和LCT、MCT是饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易引起过氧化反应的成分合理：

7、MCT/LCT 1:1，MCT供给，LCT供给EFA和磷脂。 肝功能不良患者选择LCT/MCT乳剂(两者重量11 )。 提供LCT (甘油三酯碳原子数8-12) EFA，但代谢过程需要利用肉碱来氧化线粒体，但是在压力时，特别是感染时肉碱不足，可能引起免疫闭锁的半衰期为33分钟。 MCT分子量小(甘油三酯的碳原子数8-12 )水溶性高，水解性比LCT快，不储存在完整的脂肪组织中，肝脏的脂肪浸润也少，通过线粒体时很少依赖肉碱，所有组织中比LCT氧化早，完整的半衰期17分钟。 比较，不同饱和度脂肪酸的生理特点，输入-6脂肪酸比例过高，不利于维持炎症反应平衡，Heller AR，et al. News

8、 Physiol Sci. 2003； 18: 50-4 .-3脂肪酸主要具有调节鱼油来源的免疫功能的作用，生物体-3脂肪酸相对不足，EPA (二十碳五烯酸)的生成不足，竞争性地抑制脂肪酶、环氧化酶，抗炎症因子减少(LTB5和PG3系列)输入-6脂肪酸AA (花生四烯酸)的生成过多(LTB4和PG2系列)、233601-433601是最佳的-6和-3脂肪酸11(2):121-7 .2:1-433601改善炎症平衡，无法预测的炎症抗炎效果明显，仅有免疫性疾病，促进炎症2:1，如何应用最佳2:1-4:1脂肪酸输入比率，Data on file .Data on file .肠内肠外营养临床诊疗指南

9、-脂肪，1.pn对成年患者的营养处理(A) 2.但是，对于高脂血症(甘油三酯3.5mmol/L )或有脂代谢障碍的患者，根据患者的代谢状况决定是否使用脂肪乳，充分权衡使用时可能的风险和利益。(D) 3.重度甘油三酯血症(4-5mmol/L )应避免使用脂肪乳。 (d )、肠内肠外营养临床诊疗指南脂肪，4 .脂肪乳在PN中的供给能量的比例应由患者的脂质代谢状况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。 建议无脂肪代谢障碍创伤和重症患者选用高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。 (D) 5.鱼油脂肪乳有助于减少腹部大手术后患者感染性并发症，缩短住院时间。 (c )、T

10、PN的组成-氨基酸是肠外营养的唯一氮源成人的氨基酸基础需求量(0.8-1.0g/kg/d) TPN推荐为0.6-1.5g/kg/d，最大给药量2g/kg/d。 热量和氮的比为100150:1，此时氨基酸利用最为合适。 水解蛋白(1940-1970 ) :山羊肌肉水解物、酪蛋白、牛血清蛋白、纤维蛋白、血清白蛋白、的氨基酸溶液肝肾功能不全、败血症、早产儿、异常代谢途径平衡型氨基酸(1970s):e/t比和EAA/NEAA率添加海藻酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等使高甘氨酸血症减少，第一代、第二代、第三代、第四代、氨基酸18aa-i:L-半胱氨酸，而不是l-半胱氨酸，含有无机盐。 不含过多甘氨酸，可避

11、免高氨血症的发生。 那个L-赖氨酸是盐酸盐。 (18AA-II )分为5%、8.5%、11.4%三种浓度。 那个L-赖氨酸是醋酸盐。 复方氨基酸注射液的选择，18aa -: EAA与NEAA之比为1.09:1。 18AA-:含葡萄糖； L-赖氨酸是醋酸盐。 18AA-:含木糖醇，含多种氨基酸盐酸盐，EAA与NEAA之比为1.04:1。 18AA-N (肾病):EAA与NEAA之比为3.22:1。 游离氨基酸总量为59.0g/L。 eaa与18-B即18AA-:EAA之比为1.7:1。 游离氨基酸总量为100.35g/L。 TPN组成谷氨酰胺在组织中含量丰富，是小肠黏膜、淋巴细胞和胰腺腺泡细胞的

12、主要能量物质，为合成代谢提供基质，促进细胞增殖。 也参与了抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前应用二肽物质。 (丙氨酰谷氨酰胺)、渗透压：921mOsmol/L pH: 5.46.0、肠内及肠外营养临床诊疗指南RCT显示，腹部大手术后围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数电解质和微量元素是组织和体液的重要成分，维持生物体内环境的稳定和营养代谢的神经肌肉的压力维持各种酶的活性的水分占成人体重的5070，一般成人的每日生理需求量为4060ml/kg/d。 TPN的组成-维生素、1 .水溶性、脂溶性维生素； 2 .生物体没有水溶性维生素储备3 .短期禁食(23周)不产生脂溶性

13、维生素缺乏。 单瓶注射弊端，营养素利用率低，代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪过载综合征患者耐受性差，护理工作量大，8-12hr，该输液方法最好，患者，42， “多功能一体”的特性和优势是更少的护理时间更少的床边技术设备更少的并发症治疗费用是患者住院时间Tristan Udriot M，et al，Med. Hyg. 1993，糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染， 导管感染的各种成分得到稀释静脉炎和血栓形成Velickovic G，et al，med的操作方便，不追求减少污染的过度营养，避免肝肾功能的损伤防止并发症。制定个体化TPN处方原则，个体化PN处方考虑因素，注入途径肝、肾功能心、肺功能代谢

14、状态过敏注入时间脂肪乳稳定性，器官功能正常时PN处方基本设定修订，注水量： 40-60ml/kg/d； 能量： CV 20-35Kcal/kg/d； pv15-20公斤/公斤/d。 能量分配： Fat 40P%、CHO 60-50%； 氨基酸： 35g70g/d，N=0.10.2g/kg/d。 其他：适量补充电解质、微量元素、维生素、钙、磷等谷氨酰胺1周以上。 总输入量的分配： 3000ml/d例：60kg、治疗水：抗生素NS保肝药GNS升压药NS、低蛋白3360补充胶体、营养液的容量、800ml、600ml、1600ml所需CV、 经过外周中心静脉置管(PICC )、肠外营养注入路径的选择，传统静脉置管病史静脉解剖向凝血功能预测PN持续时间护理环境潜在疾病、中央和外周静脉营养、渗透压总公式、otpn=(5.56mg7) 简化式： otpn=(5mg 10 MAA0. 67 MFA t 35 mnacl 27 mkcl )/vtpn、pH小于50时，脂肪微粒凝聚、变色。 这是因为pH降低，粒子表面的正电位减少，影响脂肪乳剂的稳定性。 电解质及微量元素为Na 100mmolL、K 50 mmolL、失去脂肪乳剂的稳定性的Ca2 17 mmolL、Mg2 34 mmolL时，脂肪乳立即发生沉淀。 TPN的稳定性影响因素、葡萄糖浓度、TPN中含有葡萄