类风湿关节炎的治疗策略.ppt

1、类风湿关节炎,RA治疗目标：达到缓解,方法：Tight Control-Treat- to-Target 以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个体化的治疗策略,治疗RA策略的转变,传统DMARD优势及局限性,优势 服用方便 价廉 局限性 疗效反复不定 起效慢 停药率高 显著毒性 需增加剂量方能使疗效最大化,生物制剂（TNF抑制剂）,快速起效 疗效持久 改善身体机能和健康相关的生活质量（HRQOL） 抑制疾病进展 价格昂贵,生物制剂治疗类风关,DMARDS治疗失败 早期RA（病情高度活动） RA的序贯治疗,早期类风湿关节炎的最优治疗策略,Optima,Optima研究,早期RA的最优治疗

2、策略是2011 EULAR年会的热点之一,2011年5月25日至28日，在英国伦敦召开了EULAR年会。 在本次年会上，对于“抗TNF生物制剂在早期RA中的应用”，公布了具有重要意义的研究结果。,研究简介,OPTIMA 是一项为期78周的多中心、随机、双盲研究，分为前26周与后52周两个阶段。共纳入1032例既往无MTX治疗史的早期、活动性RA患者。 患者入组后，随机接受阿达木单抗（ADA） 40mg 两周一次+MTX或安慰剂（PBO）+MTX。22至26周时，ADA+MTX组获得充足疗效的患者停用ADA（第1组）或继续使用原治疗（第2组），疗效不佳的患者则使用开放性ADA+MTX（第3组），

3、共52周；PBO+MTX组获得充足疗效的患者继续原治疗（第4组），疗效不佳的患者则转换为开放性ADA+MTX（第5组），共52周。 研究终点：比较第1组和第2组、第2和第4组在78周时达到DAS283.2和mTSS 0.5的患者比例。,OPTIMA研究针对目标治疗(T2T)提出3个关键问题,单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对MTX具有良好预后？ (第2组比第4组) 在MTX治疗未能达成目标的患者中第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似的疗效？ (第5组) 在接受ADA+MTX治疗达成目标的患者中，是否可以停用ADA？ (第1组比第2组),

4、OPTIMA：研究设计,ADA 40mg隔周一次 + MTX *,MTX,ADA 40 mg 隔周一次 + MTX,是,MTX *,第一阶段,* MTX在第8周时调定至20 mg/周,否,第二阶段,否,是,MTX,* 复合终点需满足DAS28 3.2 并且相比基线无影像学进展 (DmTSS 0.5),26 周,52 周,0,26,78,DAS283.2 wk 22 -26,DAS283.2 wk 22 -26,Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243,开放标签的ADA 40 mg 隔周一次+ MTX,开放标签的ADA 40 mg 隔周一次+

5、MTX,OPTIMA 试验入组条件,主要入组条件 18岁成年RA患者 (满足1987年修订的ACR诊断标准) 病程 3.2 压痛关节计数(TJC68)8并且肿胀关节计数(SJC66)6 ESR 28 mm/h或CRP 1.5mg/dL 类风湿因子阳性 或抗CCP抗体阳性 或关节侵蚀1,单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对MTX具有良好预后？,Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243,第2组 vs. 第4组,单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对MTX具有良好预后？,ADA 40mg隔周一次 + MTX

6、 *,MTX,ADA 40 mg 隔周一次 + MTX,是,MTX *,第一阶段,* MTX在第8周时调定至20 mg/周,否,第二阶段,否,是,MTX,* 复合终点需满足DAS28 3.2 并且相比基线无影像学进展 (DmTSS 0.5),26 周,52 周,0,26,78,DAS283.2 wk 22 -26,DAS283.2 wk 22 -26,Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243,开放标签的ADA 40 mg 隔周一次+ MTX,开放标签的ADA 40 mg 隔周一次+ MTX,ADA+MTX组中达成治疗目标的患者数约为PBO+M

7、TX组的两倍,207,112,MTX *,第一阶段,第二阶段,466,460,44%,24%,DAS283.2 wk 22 -26,DAS283.2 wk 22 -26,P0.001 ADA+MTX vs. PBO+MTX,ITT人群,* MTX在第8周时调定至20 mg/周,Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243,PBO=安慰剂,尽管在MTX+PBO组中有较高比例的患者在第78周达到低疾病活动度或临床缓解，但是在ADA+MTX组中的这一比例显著更高,100 80 60 40 20 0,患者百分比(%),DAS28(CRP)3.2,DAS2

8、8(CRP) 2.6,SDAI11,SDAI 3.3,末次观测值转结LOCF ITT人群,Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243,*P=0.034; *P=0.002; *P=0.019 ADA+MTX vs MTX+PBO,通过ADA+MTX可以遏制影像学进展以及关节破坏，用MTX也能将它们维持在较低水平,Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243,多重插补MI ITT人群,周,第2组: 持续ADA+MTX (n=102),第4组: 持续MTX单药 (n=109),Sharp总评分的改变均

9、值,OPTIMA：小结第2组 vs. 第4组,对早期RA患者而言，ADA+MTX的治疗策略在控制症状体征方面显著优于MTX单药治疗。 持续接受ADA+MTX治疗的患者的长期影像学抑制效果优于MTX单药治疗。,问题,何时使用生物制剂？,在MTX治疗未能达成目标的患者中第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似的疗效？,初始ADA治疗vs. 延迟ADA治疗 第5组,在MTX治疗未能达成目标的患者中第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似的疗效？,* MTX titrated to 20 mg/wk by Wk 8,Smolen J, et

10、al. EULAR 2011, Abstract #THU0243,ADA 40 mg 隔周一次 + MTX *,MTX *,第一阶段,否,第二阶段,否,开放标签的ADA 40 mg 隔周一次+ MTX,26 周,52 周,0,26,78,DAS283.2 wk 22 -26,DAS283.2 wk 22 -26,在经MTX治疗未能达到低疾病活动度的患者中加用ADA,第5组：26周=第二阶段第52周ADA+MTX (第一阶段) = 研究第26周,DAS282.6,DAS283.2,Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243,末次观测值转结LOC

11、F ITT人群,60 50 40 30 20 10 0,患者百分比（%）,Week 26,Week 26,ADA+MTX (第一阶段) (N=513),第5组MTX反应不佳/ADA+MTX (n=348),18%的患者从早期应用ADA中得到获益即出现快速影像学进展的患者(RRP,3单位/年),Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243,多重插补MI ITT人群,60 50 40 30 20 10 0 -10 -20,Sharp总评分在第26周时相比基线的改变均值,0102030405060708090100,累计患者百分比（%）,PBO+MTX

12、(反应不佳) / 开放标签ADA+MTX 快速影像学进展(3单位/年),OPTIMA：小结初始ADA治疗vs. 延迟ADA治疗第5组,对于初始使用MTX没有达到低疾病活动度的患者，快速调整治疗方案能使他们得到与早期即使用TNF抑制剂+MTX一样的疗效 对于多数RA患者，早期使用MTX（DMARD），如 没有达到低疾病活动度应及时调整治疗方案,在接受ADA+MTX治疗达成目标的患者中，是否可以停用ADA？,第1组 vs. 第2组,目前在国内，阶段性抗TNF生物制剂治疗后的停药维持受到广泛的关注。鉴于此，通过对OPTIMA研究中第1组和第2组的治疗结果进行比较，以期在抗TNF生物制剂用于早期RA的

13、疗程等方面获得有益启示！,ADA 40 mg 隔周一次 + MTX *,否,22-26周 DAS283.2,第1组,第2组,第一阶段,第二阶段,26 周,52 周,ADA 40 mg 隔周一次 + MTX *,MTX,ADA 40 mg 隔周一次 + MTX,是,MTX *,第一阶段,开放标签的ADA 40 mg 隔周一次+ MTX,否,第二阶段,否,开放标签的ADA 40 mg 隔周一次+ MTX,是,MTX,26 周,52 周,0,26,78,DAS283.2 wk 22 -26,DAS283.2 wk 22 -26,在接受ADA+MTX治疗达成目标后是否可以停用ADA？,*MTX在第8周

14、时调定至20 mg/周,Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243,78周治疗期间，第1组和第2组的ACR20反应率相似,患者%,周,78周治疗期间，第1组和第2组的ACR50反应率相似,患者%,周,*,* p=0.024,78周治疗期间，第1组和第2组的ACR70反应率均维持在较高的水平,患者%,周,* p=0.05,*,两组都达到了非常高的病情控制水平，但两组的差异提示，依然有部分患者可能会从持续的ADA+MTX中得益,*P=0.036; * P=0.001,Emery P. et al., THU0251b, EULAR 2011,末次观

15、测值转结LOCF ITT population,第1组 ADA+MTX / MTX (n=102),第2组 持续ADA+MTX (n=105),100 80 60 40 20 0,患者百分比(%),DAS28(CRP)3.2,DAS28(CRP) 2.6,SDAI11,SDAI 3.3,78周治疗期间，第1组和第2组患者的mTSS平均变化不存在具有临床和统计学意义的差异,周,Multiple Imputations,ITT population,78周治疗期间，第1组无影像学进展*的患者比例并未出现显著下降,无影像学进展的患者比例（%）,周,第1阶段,第2阶段,Multiple Imputations,ITT population,两组快速影像学进展(3单位/年)的患者比例总体相似,Emery P. et al., THU0251b, EULAR 2011,多重插补MI ITT人群,10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6,Sharp总评分在第78周时相对基线的改变值,0102030405060708090100,累计患者百分比(%),ADA+MTX(反应良好)/PBO+MTX ADA+MTX(反应良好)/ADA+MTX 快速影