强直性脊柱炎早期诊治新进展.ppt

1、强直性脊柱炎的早期诊断治疗取得新进展，陈芳妮南方医科大学第三附属医院的影像科，人很好，但有些疾病给人们带来腰棒、强直性脊柱炎(AS ) Ankylosing spondylitis、强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis ) 引起的其病变主要发生在骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节及腱和韧带的骨附着点，可伴有关节外表现。 临床上主要表现为腰、背、颈、腰、髋关节痛及关节肿痛，重症病例可发生脊柱畸形。 早期主要病变发生在骶髂关节，特别是下1/3。 包括关节面模糊、骨侵蚀、硬化、关节骨性强直。 脊柱发生的病理变化有椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或

2、骨性连接、椎间韧带骨化等。 强直性脊柱炎(AS )的发病阶段，控制性，1 .早期诊断a .临床表现：症状，体征b .实验室检查： CRP、ESR、HLA-B27、血清RF、血常规、尿常规、IgA、c .影像学诊断： X线检查，CT检查或非对称性外周寡关节炎，特症状连续6周(2)夜间疼痛或晨曦0.5h (3)活动后(4)足跟痛或其他腱附着点病(5)虹膜睫状体炎现病史(6)AS家族史或HLA-B27阳性(7)非甾体抗炎药(nss软骨破坏，关节旁水肿和/或广泛特别是对关节或关节旁增强强度20%进行动态增强检查，增强梯度为10%/min者(4)骶髂关节病理学检查显示炎症患者3诊断：符合临床标准第1项及

3、其他各项中的3项、影像学、病理学标准之一；非骨骼系统症状： AS作为全身性慢性炎症性疾病骨骼系统症状(1)、骶髂关节最早为骶髂关节炎，随后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。 下腰痛及僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系统体征。 下腰痛可以从一侧转移到另一侧，直腿抬高试验呈阴性。 直接推或拉骶髂关节会引起疼痛。 仅仅是骶髂关节炎的x线特征，有没有症状和身体特征的情况。 骨骼症状(二)、腰椎下腰痛和活动受限多由腰椎疲劳和骶髂关节炎引起。 早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。 腰部的前屈、后伸、侧屈、旋转都受到限制。 腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。 后期有腰背肌萎缩。 骨骼系统症状(3)，胸廓胸椎腰椎劳

4、累后波及胸椎，有胸背部痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受到限制。 胸痛为吸气性，咳嗽、打喷嚏加重。 主要是肋椎关节、肋骨肋软骨连接部、胸骨柄关节和胸锁关节很累。 胸廓扩张度比正常人下降了50%以上。 骨骼系统症状(4)，颈椎早期为颈椎炎，由胸腰椎病变上升。 发生颈胸后凸畸形，头部固定在前屈位。 脖子向后伸，横向弯曲，可以限制旋转。 有颈椎部的疼痛，沿着顶部向头部放射，神经根的疼痛向头和手臂放射。 有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。 个别患者的症状从颈椎开始，逐渐波及胸椎和腰椎，被称为Bechterew病。骨骼症状(5)、周围关节周围关节疲劳率为肩和髋关节40%、膝15 %、踝10 %、腕和脚各5 %，几

5、乎达不到。 肩和髋关节活动受限突出于疼痛，早期滑膜炎期即活动受限，随着病变的发展，出现软骨退行、关节周围结构纤维化、关节强直。 非骨骼症状(1)，心脏病变脊柱炎加重，有全身及周围关节病患者，心脏病变较为常见。 主动脉瓣关闭不全，表现为心脏扩大和房室传导阻滞，发生阿斯综合征。 非骨骼症状(二)、眼部病变结膜炎和虹膜炎的发病率可达25%，眼部浸润多见于周围关节病变者。 病程越长，发生虹膜炎的机会越多。 物理检查(1)、Schobers test图：从后髂脊线中点向上、向下分别作标记，患者双脚直立弯腰，上下两标记之间的间隔小于4cm，则为(.10cm，物理检查(3)、Patricks test (4

6、) 外翻，如果被试验者出现疼痛，可以诊断Patricks test阳性.anillustrationofpatrration。 90以上患者HLA-B27 ()。 其他相关实验室检查有助于诊断和诊断的鉴定。 实验室检查，CRP是首次发现的急性期反应蛋白，有大量证据表明AS病情活动与CRP相关。 ESR也是非特异性急性时相指标，敏感性和特异性均不及CRP。 hlab27在脊柱关节病的发病中起着重要作用，但只有少数hlab27阳性患者患病，必须注意不能根据有无hlab27确定或排除AS的诊断。 实验室检查： RF阳性有助于排除AS，RF阴性支持AS的诊断AS患者因血红蛋白降低、白细胞降低、血小板增

7、多，需要在AS治疗中定期检查血常规。 AS患者尿检异常并不少见，轻者只有镜下血尿，严重者有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿。 AS的肾脏损害在国内多见IgA肾病，但多见国外继发肾淀粉样变性，最终导致肾功能衰竭。 因此，对AS患者要进行常规尿液检查，甚至尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量等，早期发现肾脏损害。 实验室检查AS患者血小板活化功能明显高于正常人，与病情多种活动指标变化类似，出现外周血CD62P和CD63过度表达。 AS患者不仅IgA水平明显上升，而且其血清浓度与疾病活动有关，血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一。 影像学检查、影像学检查是诊断和跟踪AS不可缺少的方法。 x线平片、CT、

8、MRI及超声各有优缺点。 据文献报道，目前用于早期AS诊断的影像学检查手段主要是MRI。 影像学检查(1)，x线检查：骨盆正位片颈椎正侧全脊柱正侧片，骶髂关节炎x线特征等级：0级正常。 级可疑的骶髂关节炎。 级骶髂关节缘模糊，稍硬化及微侵蚀病变，关节间隙轻度狭窄。 级骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊，有侵蚀病变，伴关节间隙消失。 级关节完全融合，呈强直状态，伴有无残存硬化。级为可疑变化，级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化、关节间隙无变化。 级为明显异常、中度或进行性骶髂关节炎，并伴随下列一项(或多项)改变的：侵蚀、硬化、关节间隙扩大、狭窄或部分强直。 级为严重异常，完全性关节强直。 骨盆片显示骶髂

9、关节未见异常。 MR增强冠状位扫描显示连接关节的纤维组织的强化，右侧肠骨的关节面下骨髓浮肿的强化。A:T1WI显示右侧骶髂关节面光滑(星形符号)，左侧髂软骨下骨可见带状低信号形成(箭头)，边缘不规则，提示骨炎存在。 b :增强扫描显示骶骨和髂关节间隙软骨增强(箭头)，向关节囊前后延伸(箭头)，髂韧带附着处也增强。 C:X线平板关节轮廓未见异常。 正常的脊柱序列、AS脊柱序列的变化，AS主要症状疼痛、活动困难或僵硬，影响脊柱序列。 脊柱的非功能性椎体旋转也会出现。 颈椎正位/侧位片在病变早期颈椎局部疼痛时引起局部肌肉痉挛。 此时，肌肉收缩引起颈椎单体椎体轻微旋转，正位片显示两椎体和棘突的逆偏移，

10、侧片显示颈椎两侧关节突间隙的分离重叠，椎体旋转也得到确认。 这在正常的颈椎活动中不会出现。 颈椎正位/侧位片、影像学检查(二)CT检查、a I级可疑变化b级轻度异常，局限性侵蚀、硬化、关节间隙无变化。 c级中度或进行性骶髂关节炎，伴侵蚀、硬化、关节间隙扩大、狭窄或部分强直的d级严重骶髂关节强直，骶髂关节CT检查提高了对本病的早期诊断率。 (骶髂关节扫描MPR斜冠状位重建)骶端：软骨下骨硬化，单或双侧关节间隙2mm，软骨下骨侵蚀，关节强直。 女，35岁，强直性脊柱炎骶骨关节急性期后患者显示关节面下骨髓改变，左侧明显。 左图： CT矢状位重建图像显示椎体终板硬化和骨侵蚀。 中图： CT冠状位重建显

11、示椎体相邻韧带骨赘和骨架桥形成。 影像学检查(3)MRI检查，MRI显示x线平板和CT的主要优势可以显示软组织和活动期炎性变化，证实骶髂关节炎早期结构破坏前的变化和疲劳部位，急性或慢性变化、骨髓水肿、关节旁水肿、软骨炎性变化及骨髓内脂肪沉积等AS异常表现MRI常规扫描： T1WI/T2WI/T2WI FS/PDWI/评价软骨的序列。 横轴位/冠状位/矢状位MRI检查：特殊扫描技术薄层3D倾斜回波序列3D-FFE磁化传递对比度成像MTC增强扫描：横轴位T1WI/冠状位T1WI动态增强血管成像(DNE-MRA )色散成像(DWI )及表观色散确诊AS、T1WI、T2WI矢状位像是L1 - L4椎体

12、前后角的多个边缘尖锐的三角形“亮角特征”Modic type II型(用箭头表示)、Modic变化、腰椎末端板的其病理意义是正常的造血骨髓被纤维血管骨髓置换。 II型： T1加权像中为高信号，T2加权像中为等信号。 其病理意义是正常的造血骨髓被脂肪骨髓所取代。 III型： T1和T2的加权像都是低信号。 其病理意义是正常造血骨髓被硬化骨所取代。该MRI压脂序列中出现的多发椎体炎(3个)和严重椎体炎，或轻中度椎体后部病灶，年龄50岁以下者强烈提示AS早期病变， fs t2wi (轻量级26年- oldmanwithearlyactivesacroilitis.andb，轻量级26年) image

13、sshowhyperintenselesionsconsistentwithbone marrow edemainsacralandiliacaspectsofsacroiliacjoints .bonemarrowedema。 contrastenhancedt1- weightedimageshowsenhancementinlesions .D F，lesionsarehyperintenseondiffusion-weighted image 000 (d )，600 (E ) fig.234-year-oldwomanwithchroniclowbackpainofmechanica

14、lorigin.sacroiliacjointsandsubarticularareaswerenormal。 黑白优势差异配置(ADC )地图显示12配置接口(rois ) placedinsubarticularssub coloradcmapshowsadcvaluesofroisinnormal-appearing areas .优先差异协议(ADC )， fig.326-year-oldmanwithearlyactivesacroilitis.a，黑色和白色领先差异配置(ADC ) mapshowsplacementofregionsofinterestoveraffectedareas.b，coloradcmapshowsincreasedadcvaluesinaffectedareas (lesions ).apparent 采用STIR序列，颈椎胸椎的Modic type I变化分别为26%、74%、24%。 其中T7T8是最累的。 男，28岁，后背部疼痛7个月，怀疑早期AS。 冠状位MR是骶髂关节侵入，发现松质骨浮肿。 矢状位发现胸椎椎体前缘骨浸润。 男，30岁，确诊AS (持续背痛7年，BASDAI 4.8，HLA B27阳性).矢状位STIR示胸腰椎炎症(箭头所示