第四章-慢性肾衰课程.ppt

1、慢性肾功能衰竭,大名县人民医院 范照三,慢性肾功能衰竭(CRF),定义 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗,定义,慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure, CRF） 在各种慢性肾实质疾病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 临床综合征 肾功能减退 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱平衡失调 全身各系统症状,肾功能分期,分 期 GFR(ml/min) SCr(umol/L) BUN(mmol/L) 临 床 特 点 肾功能不全 50 - 80 140178 9 乏力、食欲减退、夜尿多、 （失代偿期） 不同程度的贫血。 肾衰竭期 10 - 25 445 20 明显的尿毒

2、症症状。出现 严重贫血、血磷升高、血 钙下降、代谢性酸中毒、 水、电解质紊乱等。 肾衰竭晚期 10 酸中毒明显，明显的各系 （尿毒症期） 统症状，甚至昏迷。,慢性肾脏疾病的分期与治疗计划,分期 分期描述 GFR 治疗计划 (ml/min/1.73m2) 1 肾损伤，GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治疗 治疗合并症 延缓疾病进展 减少CVD危险因素 2 肾损伤，GFR轻度 60 89 估计疾病是否会进展 和进展速度 3 GFR中度 30 59 评价和治疗并发症 4 GFR严重 15 29 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15 肾脏替代治疗,病因,各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退 最终均可

3、引起慢性肾功 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾动脉硬化 肾小管间质性疾病 梗阻性肾病 多囊肾 先天性和遗传性肾脏疾病,慢性肾衰进行性恶化的机制 尿毒症各种症状的发生机制,发病机制,一、健存肾单位学说,肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏， 失去功能；余下的肾单位受累较轻，基 本保持完整的功能，称为“健存肾单位”,机体为了维持正常的需要 “健存”肾单位增加负荷、加倍工作 肾小球代偿性增大、肾小管扩张、延长、肾血液灌流量加大 每个“健存”肾单位的肾小球滤过率增高 流经肾小管的原尿量增加 （补偿被毁损的肾单位的功能） “健存”肾单位有足够的数量 “健存”肾单位越来越少 肾功能代偿 肾功能不全,二、矫枉失衡

4、学说 (Trade-off hypothesis),肾功能衰竭 一系列病态现象 机体作相应的调整（矫枉） 付出一定的代价、蒙受新的损害（失衡）,慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（PTH）升高造成危害是一个典型的例子：,慢性肾功能不全时，健存肾单位减少至不能代偿，GFR下降 尿磷排泄下降 血磷 甲状旁腺分泌PTH，促使肾小管排磷 血磷不能有效 形成反馈 继发性甲状旁腺功能亢进 （体液中PTH水平不断升高）,矫枉失衡,由形成“矫正”开始 以另一种“失衡”为结局,三、肾小球高滤过学说,“健存”肾单位减少后， “健存”肾单位肾小球血液动力学代偿地发生变化，其特点为： 单个肾小球滤过率（SNGFR）增加

5、肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过,四、肾小管高代谢学说,慢性肾功能衰竭时 健存肾单位的肾小管（特别是近端小管）代谢亢进 健存肾单位内反应性氧代谢产物生成增多 自由基清除剂（如谷光甘肽）生成减少 肾小管产生铵显著增加 脂质过氧化作用增强 细胞、组织损伤 （肾小管损伤，间质炎症、纤维化） 肾单位损害进行性加重,慢性肾衰进行性恶化的机制 尿毒症各种症状的发生机制,发病机制,尿毒症毒素,凡被称为尿毒症毒素的物质应具备下列条件： 1、在尿毒症患者体内该物质浓度显著高于正常。 2、该物质的化学结构和理化性质明确。 3、高浓度该物质与特异的尿毒症临床表现相关。 4、动物实验和体外实验证实该物质在其浓度与

6、尿毒症患 者体内浓度相似时，可出现类似毒性作用。 5、体液内该物质浓度下降与尿毒症症状、体症改善相伴 随。,尿毒症毒素,1、小分子含氮物质：(分子量5000道尔顿，如蛋白质、核酸等。,临床表现,一、心血管系统症状（1）,1、高血压：大部分患者不同程度高血压 原因：水钠潴留（容量依赖型）。 肾素增高（肾素依赖型）。 缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张 反应异常。 缺血性肾病常导致难治性高血压。 引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。,2、心力衰竭 原因： 主要与水钠潴留、高血压有关。 尿毒症心肌病 是常见的死亡原因之一,一、心血管系统症状（2）,4、心包炎 分为：1.尿毒症性、2.透

7、析相关性。 胸痛、心包摩擦音。 严重者心包填塞。 特征：血性心包积液,3、动脉粥样硬化 原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。 与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、 钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等 血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。 主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。,透析相关性心包炎 定义：维持性透析2周后发生的心包炎 病因：血透中使用肝素 中分子物质（如2-微球蛋白等） 病毒感染,尿毒症性心包炎 定义：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎 病因：水负荷过度是较重要的发病机理 低蛋白血症是辅因,二、血液系统表现（1） 1、贫血：是尿毒症必有的症状 正

8、细胞正色素性贫血 肾性贫血原因： 促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少 摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等 出血、HD失血、频繁抽血化验等 红细胞生存时间缩短 毒素对骨髓的抑止 毒素抑制EPO的活性,二、血液系统表现（2） 2、出血倾向 出血时间延长 血小板第3因子活力下降 血小板聚集和黏附功能异常 透析可纠正出血倾向 3、白细胞异常 中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱 易感染，透析后可改善,三、精神与神经、肌肉系统表现,1、精神症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等 严重者出现精神异常,2、神经、肌肉系统症状 神经肌肉兴奋性

9、增强：呃逆、痉挛、抽搐 肾衰晚期：周围神经病变 （手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症”） 与中分子物质潴留有关,四、胃肠道表现 食欲不振是最早期的表现 与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。 体重下降 消化道出血 血透患者肝炎病毒感染,五、呼吸系统表现,1、代谢性酸中毒时，呼吸深而长 2、体液过多致肺水肿 3、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等,六、皮肤症状 1、常见难以忍受的皮肤瘙痒 钙盐在皮肤及神经末梢沉积 继发性甲旁亢 2、尿毒症面容 3、尿素霜形成,七、肾性骨营养不良（1）,又称“肾性骨病”（ Renal Osteodystrophy ） 病因：1,25(OH)2Vit

10、D3缺乏 继发性甲状旁腺功能亢进 营养不良 铝中毒及铁负荷过多 症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折 临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。,七、肾性骨营养不良（2）,1、纤维性骨炎 高转化性骨病（high turnover osteodystrophy) 特征：继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨 转化率增高 骨盐溶化、骨质重吸收 骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织,2、尿毒症性软骨病 低转化性骨病（low turnover osteodystrophy) 特征：活性VitD3不足，血钙，骨转化率、矿化率降低，骨样 组织不能转化成骨组织。 相当一部分患者铝在骨中大量沉积。,七、肾性骨

11、营养不良（3）,3、骨质疏松症 由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲 导致骨质脱钙、骨质疏松。 成骨细胞活力降低，导致骨质减少。 营养不良 多见于长期透析患者,4、骨硬化症 骨量增加，整个骨小梁乃至骨髓腔均纤维化,七、肾性骨营养不良（4）,诊断： 1、症状和体症 2、生化和激素变化：血钙、磷、碱性磷酸酶、血PTH、1,25(OH)2D3 、血铝。 3、骨骼X线摄片 4、同位素骨扫描 5、骨密度测定 6、骨定量超声 7、骨活检：最确切、可靠,八、内分泌失调 1、血浆肾素正常或升高 2、血浆1,25(OH)2D3降低 3、血浆促红细胞生成素降低 4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激

12、素）作 用延长 5、性功能障碍,九、代谢紊乱 1、基础代谢率下降（体温过低） 2、低蛋白血症 3、高脂血症（高甘油三酯，高VLDL、LDL，低HLDL） 4、高尿酸血症 5、糖耐量异常,十、继发感染,感染部位：常见肺部感染、尿路感染。 常见细菌感染；偶有真菌感染； 血透病人肝炎病毒感染。 原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关 是尿毒症病人主要死亡原因之一。,十一、水、电解质、酸碱平衡失调（1）,1、钠、水平衡失调 失水或水过多 既易失水，又易水过多 是肾功能不全的重要特点,失钠： 钠潴留： 引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭,十一、水、电解质、酸碱平衡失调（2）,2、钾平衡 高钾原

13、因：代谢性酸中毒 摄入增加 长期使用保钾利尿剂及ACEI类降压药 严重感染 输库存血 晚期无尿,低钾原因：厌食 腹泻 大量使用排钾利尿剂 小管-间质疾病,高钾血症 临床表现 可导致严重的心律失常 严重者可发生心跳骤停 心电图监测：T波高尖 P-R间期延长 QRS波增宽,十一、水、电解质、酸碱平衡失调（3）,3、代谢性酸中毒 原因：代谢产物的潴留 肾小管生成铵离子、排泌H+的功能减退 肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降 常有腹泻导致碱性肠液丢失 血AG增加，血HCO3浓度下降 临床表现： 患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力 重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至昏迷。,十一、水、电解

14、质、酸碱平衡失调（4）,4、钙、磷代谢紊乱 低钙、高磷血症 低钙血症原因：活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。 磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。 厌食、低蛋白血症。 高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。 结果： 血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化 加重低钙血症，继发甲旁亢,诊断和鉴别诊断,一、基础疾病的诊断,诊断：临床表现 实验室检查（如：肾功能、贫血、低钙高磷、代酸等） B超检查（双肾萎缩、结构模糊、皮髓质分界不清等） 尽可能明确病因：,二、寻找促使肾功能恶化的因素： 1、血容量不足 2、感染 3、尿路梗阻 4、慢性心力衰竭和严重心律失常 5、肾毒性药物 6、急性应激状态

15、7、血压波动 8、高钙血症、高磷血症或转移性钙化,鉴别诊断,1、呈隐匿过程的慢性肾脏疾病患者 因应激状态（如外伤、感染、吐泻、发热、 脱水、心衰、食物中毒等）导致肾功能迅速 恶化。,2、因腹痛、腹泻、呕吐、消化道出血就诊的尿 毒症患者 与消化道疾病或肿瘤相鉴别。,鉴别诊断,3、以贫血、精神、神经症状为主诉的尿毒 症患者,4、尿毒症与糖尿病酮症酸中毒相鉴别,非透析治疗 血液透析 透析疗法 肾脏替代治疗 腹膜透析 肾脏移植,慢性肾功能不全的治疗,治疗基础疾病和肾衰恶化的因素 一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发 展为尿毒症。 二、消除诱发因素：控制感染 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 解除

16、尿路梗阻 治疗心力衰竭 外伤、手术 三、不使用损害肾脏的药物：氨基糖甙类、NSAID等,延缓慢性肾衰的发展 一、饮食治疗 二、必须氨基酸的应用 三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,一、饮食治疗 1、低蛋白饮食 低蛋白饮食的作用： 尿素氮下降，减轻尿毒症症状 减少无机酸离子摄入，降低酸中毒 降低血磷,如何提供低蛋白饮食？ 蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白 足够的热卡：大于30kcal/kg/d。 治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。 全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收 和利用。 优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白

17、质的主要来源。 含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限 止范围，粮食亦应计算在内。 为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作 为主食。 为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。,2、高热量摄入 大于30kcal/kg/d。 3、低磷饮食 每日磷的摄入600mg 食物用水煮、弃汤，有助于减少磷的摄入 4、保证水溶性维生素、矿物质和微量元素 （Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含 上述有关物质的制剂及时进行补充。,二、低蛋白饮食+必需氨基酸及其-酮酸 混合制剂 目的 维持较好的营养状态 利用一部分尿素，降低血尿素氮水平 减轻残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生

18、作用 -酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成 相应的必须氨基酸 处方 开同（肾灵）片，4-8片，每天三次,三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂 ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发展，保护肾脏功能。 ACEI对肾小球血流动力学作用： 扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。 ACEI非血流动力学作用： 抑制细胞因子 减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积,慢性肾功能不全并发症的治疗,一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 1、钠、水平衡 无水肿者：低盐 水肿患者：限制钠盐和水摄入 2、纠正代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠片

19、1.0, tid CO2CP13.5mmol/L, 5%SB 0.5ml/kg, 静滴 3、纠正钙、磷代谢紊乱 低磷饮食 碳酸钙片，1.0-2.0，tid,p.o.餐中服用 活性VitD3：口服或静脉冲击疗法,4、高钾血症 当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电 图改变时，应积极治疗，措施包括： 血液透析 5%SB100ml，静滴 10%葡萄糖酸钙20ml，静推 50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推 降钾树脂 ：口服或灌肠,二、心血管系统并发症的治疗 1、控制血压 大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。 降压药物的使用： 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点、副作用。 血管紧张素II受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 -受体阻滞剂,二、心血管系统并发症的治疗 2、心力衰竭治疗 限止水、钠摄入 透析超滤 3、高脂血症的治疗 他汀类（舒降之、来适可等） 贝特类（力平脂等） 4、心包炎治疗,心包炎的治疗,1、尿毒症心包炎的治疗： 限水、脱水 提高胶体渗透压 加强透析,2、透析相关性心包炎的治疗： 血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF） 透析时减少肝素或无肝素透析 无效者改腹膜透析,三、肾性贫血的治疗 1、重组人类促红细胞生成素 2、补充铁剂 3、影响疗效的因素： 缺铁 慢性感染 营养不良 铝中毒 甲状旁腺功能亢进,四、