第十四章-颅脑疾病病人的护理10.10.ppt

1、第十四章 颅脑外科疾病病人的护理,学习目标 1掌握颅内压增高及各种颅脑损伤病人的临床表现、护理措施 2熟悉颅内压增高及各种颅脑损伤病人的常用的护理诊断及合作性问题、基本的治疗要点 3学会怎样对颅脑损伤的病人进行护理评估、如何判断有无脑脊液漏及怎样降低颅内压,第一节 颅内压增高病人的护理,颅内压（Intracranial Pressure, ICP）： 是指颅内容物对颅腔所产生的压力 颅内容物：脑组织、脑脊液和血液 三者与颅腔容积相适应，维持正常的颅内压力， 此压力随呼吸、血压有细微波动。 正常值：成年人0.72.0kPa(70200mmH2O) 儿童为0.490.98kPa(50100mmH2

2、O), 颅内压增高的概念（intracranial hypertension）： （1） 颅内容物 颅腔容积 （2） 颅内压持续2.0kPa(200mmH2O) （3） 头痛、呕吐、视神经乳头水肿,生理调节的限度,1、发病机制 （1）颅内容物体积增加 脑水肿（创伤、炎症，脑缺血等） 颅内血容量增加（CO2） 脑脊液增多（脑积水） （2）颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤） （3）颅腔容积狭小,2、病理生理 颅内压 压力不平衡 脑疝,【护理评估】 （一）健康史 颅脑疾病史 其他系统疾病 颅内压增高诱因,（二）身体状况 1、颅内压增高“三主征” 头痛、呕吐、视神经乳头水肿 2、生命体征改变 早期：库

3、欣（Cushing）反应 3、进行性意识障碍,Bp R慢而深 P慢而有力,两慢一高,晚期： Bp、P细速、R不规则,4、脑疝 （1）小脑幕切迹疝： 剧烈头痛、频繁呕吐， 进行性意识障碍， 患侧瞳孔扩大，对侧肢体瘫痪， 生命体征紊乱，最后呼吸心跳停止。 （2）枕骨大孔疝： 生命体征紊乱出现较早，意识障碍较晚， 瞳孔忽大忽小， 早期可发生呼吸骤停而死亡。,两种类型脑疝特点比较,（三）实验室检查及其他检查,1.CT 是对颅内病变进行定性与定位的首选检查方法。 2.MRI 3.头颅X线射片 4.脑血管造影 5.腰椎穿刺,（四）治疗与效果 1处理原发病 切除颅内占位性病变，引流脑积水，控制颅内感染等。

4、2减轻脑水肿降低颅内压 （1）脱水剂和利尿剂： （2）糖皮质激素： （3）冬眠低温治疗：降低脑代谢率和耗氧量。 （4）紧急情况下，脑室穿刺引流脑脊液，以缓解颅内压增高。,（五）心理状态 情绪低落、焦虑不安,【护理诊断及合作性问题】 1不舒适：疼痛 2组织灌注量改变 3有体液不足的危险 4潜在并发症：脑疝,【护理措施】 (一) 一般护理 1、体位 抬高床头1530 2、饮食与补液 （1）不能进食者，应输液15002000ml，NS500ml；尿量600ml，控制速度。 （2）神志清醒者，低盐普通饮食 3、吸氧 4、生活护理、避免意外伤,（二）观察病情 1、意识状态 （1）传统意识状态分级法： 清

5、醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷,睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应,4 3 2 1,言语反应 回答正确 5 回答错误 4 语无伦次 3 唯有叹声 2 不能发声 1,运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过伸 2 无动作 1,（2） 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）, 格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法 最高分为15分，表示意识清醒 8分以下为昏迷 最低分为3分,2、生命体征 两慢一高伴进行性意识障碍 颅高压,3、瞳孔 直径；是否等大、等圆；对光反射灵敏度； 颅内压增高的病人病侧瞳孔先小后大、对光反应迟钝或消失警惕小脑幕切迹疝,4、肢体活动 5、及时发现

6、脑疝,（三）防止颅内压骤然升高的护理 1、休息 2、保持呼吸道通畅 （1）防呕吐物误吸 （2）及时清除呼吸道分泌物 （3）舌根后坠 置口咽通气管 （4）昏迷、排痰困难 气管切开 3、避免剧烈咳嗽和用力排便 4、控制癫痫发作,（五）脑疝的急救与护理 （1）保持呼吸道通畅并给氧 呼吸功能障碍者 气管插管 人工辅助呼吸。 （2）脱水降颅内压 20甘露醇200400ml DXM10mg，快速静脉输注 呋塞米40mg iv （3）密切观察病人呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化。 （4）做好紧急手术的准备。,（四） 用药的护理 1、脱水剂 20甘露醇250ml，1530min内滴完，每日24次。 速尿2040m

7、g，静脉或肌内注射，每日24次。 2、糖皮质激素 地塞米松510mg，静脉注射。 应激性溃疡、感染、高血糖,（五） 脑疝急救与处理,发生后立即处理 保持呼吸道通畅 吸氧 降颅内压 做好术前准备 脑室穿刺引流,（六） 脑室外引流的护理 1、妥善固定：使引流管开口高于侧脑室平面1015cm。 2、控制引流速度和量：引流量500ml/d。 3、保持引流通畅：切不可用盐水冲洗 4、注意观察引流量和性质： 5、严格无菌操作：预防逆行感染。 6、拔管指征： （1）引流时间：开颅手术后34天，引流术后57天。 （2）拔管前应行CT检查，并夹管夹管12天，若无颅内压增高症状可以拔管， （3）拔管后要注意观察有

8、无脑脊液漏出。,脑室引流术 视频,（七） 冬眠低温疗法的护理 （1）安置于单人房间：光线宜暗，室温1820。 （2）給冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措施，降低温度以下降1/h为宜，以肛温3134为宜。 （3）密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，收缩压100mmHg时，或脉搏100次/分、呼吸次数减少或不规则时，应终止冬眠疗法。 （4）液体输入量每日不宜超过1500ml，鼻饲饮食温度应与当时体温相同。 （5）预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮。 （6）终止冬眠疗法 冬眠低温治疗时间一般为35天，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。,第二节 颅脑损伤病人的护理,

9、颅脑损伤发生率在全身各部位损伤中占第二位，仅次于四肢。 分为 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤,一、 头皮损伤病人的护理,头皮损伤：因外力作用使头皮的完整性受损或头皮内发生改变，是颅脑最常见的损伤。 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,【护理评估】 （一）健康史 钝器头皮血肿或不规则的裂伤 锐器整齐的裂伤 切线暴力 发辫卷入机器, 大片头皮撕脱伤,（二）身体状况 1、头皮血肿： （1）皮下血肿： 局限、无波动， 易误诊凹陷性骨折 （2）帽状腱膜下血肿： 波及全头皮 （3）骨膜下血肿： 以骨缝为界,2.头皮裂伤： 出血较多，不易自行停止 可致失血性休克,3、头皮撕脱伤 大块头皮自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜被

10、撕脱或整个头皮甚至连额肌、颞肌及骨膜一并撕脱，使骨膜或颅骨外板暴露， 剧烈疼痛 大量失血 休克。,（三）治疗要点 1.头皮血肿 较小的血肿自行吸收 巨大的血肿采用穿刺抽吸，再加压包扎 2.头皮裂伤 压迫止血、清创缝合， 伤后72小时仍可缝合。 3. 头皮撕脱伤 不完全撕脱：清创后原位缝合 完全撕脱：吻合血管缝合头皮 植皮（撕脱头皮、腹部取皮）,【护理诊断及合作性问题】 1、组织完整性受损 2、潜在的并发症：休克 、感染,【护理措施】 1.急救处理 较大的头皮血肿：冷敷和加压包扎，以 减少 出血。 头皮裂伤：加压包扎止血，以防止休克 头皮撕脱伤： （1）加压包扎止血外 （2）止痛 （3）保存好撕

11、脱的头皮，与病人一同送 往医院,2、局部护理 头皮血肿：24h内冷敷 头皮裂伤、头皮撕脱： 清创、抗生素、TAT 伤口：有无渗血、拔出引流片 敷料：清洁、干燥,3、病情观察 密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化，注意有无休克和脑损伤的发生。,二、 颅骨骨折病人的护理,按骨折部位：,颅盖骨折 颅底骨折,按骨折与外界 是否相通,开放性骨折 闭合性骨折,按骨折形态,线形骨折 凹陷性骨折,【护理评估】 （一）健康史 暴力的性质、大小、方向和着力点 直接暴力 颅盖骨骨折 间接暴力 颅底骨骨折,（二）身体状况 1.颅盖骨折 线形骨折： 局部压痛、肿胀，可伴有头皮损伤。 触诊难发现 应警惕硬膜外血肿 凹

12、陷性骨折： 局部可扪及颅骨凹陷 脑受压相应表现,2.颅底骨折 常为线形骨折， 分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折 表现为皮下、粘膜下淤血、脑脊液漏和脑神 经损伤 出现脑脊液漏者为开放性骨折,（三）实验室检查及其他检查 1、X线：颅盖骨骨折 2、CT：颅底骨骨折,（四）治疗与效果 1颅盖骨折 单纯线形骨折，凹陷不深凹陷性骨折，无须特殊处理。 凹陷性骨折手术指征： 凹陷直径5cm 深度lcm 有脑受压症状 2颅底骨折 处理脑脊液漏，重点防止颅内感染。,【护理诊断及合作性问题】 1疼痛 与头部损伤有关 2焦虑 与对头部损伤的担忧有关 3有感染的危险 与脑脊液漏有关 4潜在并发症 颅内出血，颅内感染,【护

13、理措施】 1.一般护理：体位、饮食、吸氧 2.观察病情：生命体征、意识、瞳孔 骨折线跨过脑膜中动脉沟 硬膜外血肿 颅高压 凹陷性骨折 脑受压的表现 颅底骨折 脑脊液漏,2、 脑脊液漏的护理（防逆流） (1)抬高床头1530，促进漏口封闭。 (2)保持外耳道、鼻腔和口腔清洁：每日23次清洁、消毒。 (3)严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿。 (4)避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免导致气颅或脑脊液逆流。 (5)观察和记录脑脊液流出量。,三、 脑损伤 脑损伤指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。 分类： 原发性损伤：脑震荡、脑挫裂伤 继发性损伤：脑水肿、颅内血肿

14、 闭合性脑损伤 开放性脑损伤,【护理评估】 （一）健康史 1、了解受伤经过，如暴力性质、大小、 方向、速度。 冲击伤：受力侧的脑损伤 对冲伤：受力点对侧脑组织损伤 2、了解受伤后病人的情况 3、了解急救情况，了解既往健康状况。,（二）身体状况 1. 脑震荡 为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。 （1）伤后立即昏迷，一般不超过30分钟 （2）逆行性遗忘 （3）神经系统检查无阳性体征 （4）脑脊液无明显改变，CT检查无阳性发现,2. 脑挫裂伤 （1）意识障碍：伤后立即昏迷，30min （2）生命体征改变：两慢一高、高热 （3）局灶症状和体征：如失语、偏瘫等。 （4）脑膜刺激征：,3.颅内

15、血肿 按血肿部位： 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 按发病时间 急性（3天） 亚急性（3天3周） 慢性（3周）,（1）硬膜外血肿： 颅骨内板和硬脑膜之间，由脑膜中动脉破裂所致 中间清醒期 昏迷 （脑震荡） 生命体征：两慢一高，后逐渐不稳 瞳孔变化：先小后大 局灶症状体征：失语、偏瘫 颅内压增高, 清醒, 再昏迷,（脑疝）,（2） 硬脑膜下血肿 血液积聚在硬脑膜下隙，急性和亚急性 伤后持续昏迷，无中间清醒期 颅高压、脑疝出现早 慢性硬脑膜下血肿,少见 老年人 轻微外伤 慢性颅内压增高,（3）脑内血肿 脑实质内 常伴硬膜下血肿 似脑挫裂伤、硬膜下血肿,（三）实验室和其他检查 1、X线：颅盖骨

16、骨折，是否越过脑膜中A沟 2、CT、MRI：脑挫裂伤、颅内血肿,脑内血肿,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,（四）治疗与效果 1、脑震荡： 休息12周、镇静剂，预后良好 2、脑挫裂伤 一般：保持呼吸道畅通，防治脑水肿，支持和 对症处理等非手术治疗。 重度：脑疝时，应作减压术或局部病灶清除术。 3、颅内血肿 一经确诊应立即手术清除血肿并彻底止血,【护理诊断及合作性问题】 1. 意识障碍 2. 清理呼吸道无效 3. 营养失调：低于机体需要量 4.有受伤的危险 5. 躯体移动障碍。 6. 体温过高 7. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫、感染、压疮、肌萎缩等。,【护理措施】 （一）现场急救 1、抢救生命

17、 2、保持呼吸道畅通 3、防治休克 有休克征象出现时，应查明有无颅外损伤，补充血容量。 4、妥善处理伤口：保护外露的脑组织 5、做好护理记录,（二）一般护理 1、体位 2、营养支持 3、降低体温 4、躁动的护理 5、心理护理,（三）保持呼吸道通畅 1、清除口咽部的血块和呕吐物，吸痰 2、置口咽通气管（舌后坠） 3、必要时气管插管、气管切开,（四）严密观察病情 1、意识状态（前面已提及） （1）传统意识状态分级法： 清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷,（2）格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法 最高分为15分，表示意识清醒 8分以下为昏迷 最低分为3分。,睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应,4 3 2 1,言语反应 回答正确 5 回答错误 4 语无伦次 3 唯有叹声 2 不能发声 1,运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过伸 2 无动作 1,格拉斯哥昏迷评分法（GCS）,2、生命体征 顺序：呼吸 脉搏 血压 两慢一高伴进行性意识障碍 颅高压 中枢高性热 下丘脑、脑干损伤 伤后数日高热 继发感染,3、瞳孔 (1)一侧瞳孔先小后进行性散大小脑幕切迹疝 (2)时大时小，变化不定脑干损伤 (3)瞳孔散大、眼球固定临终前改变 4、神经系统