第十六章-肝功能不全.ppt

1、肝功能衰竭，病理生理学教研室，病例：患者，男，48岁，不睡觉，有时大声哭喊，骂家人，家属怀疑患者为精神病，要求精神病科治疗。 既往史： 7年前发现慢性肝炎。 我还没有治好。 体检：无明显配合，T37.9，心率96次/分，血压90/60mmHg，肝病貌，巩膜，皮肤黄染，颜面及上胸部可见数个蜘蛛痣，大小鱼际发红，腹呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，有明显移动性，实验室检查： RR WBC 5.0109/L，分类正常，HBAg ()，血清胆红素65mmol/L，白蛋白14.4g/L入院当天突然呕血约150ml，血暗红色，有血块止血不呕血，但患者意识模糊，语言紊乱，继续昏迷。 注入果糖，静脉滴注精氨酸，经左旋多

2、巴，2天后意识恢复。 给予足够的卡路里、高维生素、低脂肪饮食，限制水、钠摄入量、病情逐渐稳定。 诊断？ 治疗合适吗？ 在第一节中，身体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及脑病等临床综合征。 肝功能衰竭、各种病因、肝细胞的严重损害、代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能发生严重障碍、肝功能衰竭、 生物性因子：寄生虫、钩端螺旋体、细菌、病毒。 四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂等化学因素：抗生素、中枢神经系统药、麻醉剂等。 慢性酒精中毒，遗传因子：肝豆状核变性，半乳糖血症等。 免疫性因子：慢性活动性肝炎等。 肝细胞肝实质细胞(肝细胞)肝肝非实质细胞：肝巨噬细胞(枯否细胞)、肝星形细胞(脂肪储存细胞)、肝脏相关

3、淋巴细胞(Pit细胞)和肝窦内皮细胞。 肝功能：在物质代谢中的作用1、糖代谢2、脂代谢3、蛋白质代谢4、维生素代谢5、在激素代谢中的作用生物转化作用排泄作用、肝糖原的合成、分解和糖异生维持血糖的相对浓度。 在胰岛素及胰高血糖素的调节下，有助于脂质消化、吸收的脂肪酸分解、合成、改造及酮体生成的主要场所合成脂蛋白的主要场所胆固醇代谢的主要脏器。合成多种血浆蛋白，氨基酸脱氨基、合成尿素分解氨毒、吸收、贮藏和转化作用，主要通过灭活激素发挥调节作用，非营养性物质在肝脏内经氧化、还原、水解和结合反应，在脂溶性强的物质中获得极性基团，增加水溶性，胆汁或尿液与体外胆汁酸、胆红素等肝内脂质含量超过肝重的5%则被

4、称为脂肪肝(fatty liver )。 肝功能障碍时会发生什么？ 为什么呢？1、代谢障碍Metabolic dysfunction (1)糖代谢障碍表现：低血糖Hypoglycemia机制： (1)大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；(2)肝细胞内质网上葡萄糖6磷酸酶活性降低，肝糖原变成葡萄糖过程障碍(3)(2)蛋白代谢障碍：表现为低白蛋白血症Hypoproteinemia (血浆胶质渗透压降低，运输功能降低)机制：肝细胞合成白蛋白albumin的能力降低，2 .水，电解质代谢障碍(1) 肝性腹水机制：门静脉高压血浆胶体渗透压降低淋巴回流抑制钠水储存肾小球滤过率GFR降低醛固酮增加心房利钠肽降低

5、，(2)电解质代谢障碍低钾血症Hypokalemia，机制：肝细胞对醛固酮失活能降低。 肝性腹水时，有效循环血量醛固酮分泌低钠血症hypoNatremia机制：有效循环血量ADH的分泌和失活水贮存稀释性低钠血症钠水贮存稀释性低na血症时，水进入细胞内，引起细胞浮肿。 3、胆汁分泌和排泄障碍表现：黄疸jaundice机制： (1)白蛋白降低，非脂型胆红素运输障碍；(2)肝脏非脂型胆红素摄入，结合障碍；(3)肝细胞转化非脂型胆红素的能力降低；(4)肝脏胆汁排泄障碍。 表现：胆汁淤积干预机制：胆汁酸(胆汁酸是胆汁流的重要驱动力)的摄取、运输、排泄障碍。 4、凝血和纤溶障碍表现：诱发DIC机制：凝血因

6、子合成减少重要抗凝血物质(蛋白c，抗凝血酶)合成降低纤溶酶原，抗纤溶酶合成降低活性化的凝血因子和纤溶酶原活性化物质灭活减少，5、生物转化功能障碍(1)药物代谢障碍(2)解毒功能障碍(2)白蛋白减少肝解毒功能下降和侧支循环建立，胰岛素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素灭活能力下降，(二)肝枯no细胞和肠源性内毒素血症： 1，来源：肝窦内存在枯no细胞的巨噬细胞、骨髓和血液中的单核细胞2，作用： (一)来自肠道的异物，病毒去除(2)监视、抑制、杀伤肿瘤细胞(3)老化、去除破碎的红细胞3、去除对肝细胞的损伤(激活Kupffer细胞)。 (2)可以产生一系列的生物活性物质和各种细胞因子，损伤肝脏(3)的释放

7、组织因子，启动凝血系统4，肠源性内毒素血症，1，肝脏枯否细胞吞噬功能障碍2 .门体分流将肠道毒素直接进入体循环3 .内毒素从结肠漏出过多4，肠道内毒素吸收过多5， 内毒素的去除减少了，(3)肝星形细胞与肝纤维化1，作用：肝星形细胞沿肝洞内皮细胞外侧面伸出树枝状突起，包围肝洞内皮细胞，又连接肝细胞。 其细胞可舒缩，改变肝窦内径调节肝窦血流。 2肝硬化的形成：正常肝脏，星形细胞处于静止期，肝脏损伤后，坏死灶内及周边区星形细胞被激活，使肝脏纤维化。 (四)肝窦内皮细胞和肝功能障碍的特点：可以产生抗凝固因子，但血栓调节蛋白的表达下降，易凝固。 底膜不足，有许多小孔，有利于物质交换。 肝窦内皮细胞损伤，

8、产生一些生物活性物质和细胞因子，引起肝细胞损伤，(5)肝脏相关淋巴细胞和肝功能损伤肝脏相关淋巴细胞(liver-associated lymphocytes，LAL )附着于肝窦壁淋巴细胞，其中派福林对于含有蛋白聚糖分子等的慢性肝炎，LAL可以通过粘附分子与肝窦内皮细胞和肝细胞粘附，杀伤携带病毒的肝细胞，对肝脏造成一定的损伤。腹水、第二节肝性脑病的概念、分类、分期发病机制可分为影响肝性脑病发生的因素肝性脑病治疗的病理生理学基础、一、概念、分类和分期1、概念：肝性脑病2、分类：内因和外因。 或分为急性、亚急性及慢性3个分期，第一期(前驱期):轻微精神神经症状，少数人出现振翅样颤抖。 二期(昏迷前

9、期):精神症状较明显，精神错乱、睡眠障碍、行为异常、振翅震颤极为容易引起，波及大关节。 病理反射多()，脑电波异常。 第三期(昏迷期):有明显昏迷和精神错乱，肌张力增高，树变硬，病理反射()，脑电图异常。 第四期(昏迷期):完全失去意识，无法苏醒。 肝性脑病各期的临床表现、性格、行为变化、扑翼震颤、精神异常、意识障碍、昏睡、二.肝性脑病的发病机制氨中毒学说假性神经传达物质学说血浆氨酸不平衡学说GABA学说综合学说2 .约80%的肝性脑病患者的血氨上升。 说明血氨的升高与肝性脑病的发生有密切关系。 3 .用降低血氨的方法缓解脑病4 .门体分流术后给狗喂肉食，会诱发肝性脑病。 提出“氨中毒说”，血

10、氨的来源和进路：肠道细菌门静脉1 .肠道食物蛋白NH3尿素肾脏排出2 .肌肉收缩时腺苷酸分解NH3.肾(肾小管上皮细胞的谷氨酰胺分解产生)、鸟氨酸循环、肝、氨的生成和NH3的生成NH3的除去， 1 .血氨水平上升的原因(1)尿毒合成不足、氨的去除不足、肝功能障碍、肝内酶系障碍、洋葱循环障碍、从NH3向尿素的转移过程障碍ATP供给的减少侧枝循环形成、门体分流术绕过NH3进入肝脏。 (2)氨生成过多的上消化道出血肠道细菌血液蛋白NH3肝硬化时胃肠功能紊乱，未消化的蛋白细菌生长活跃，NH3合并肝肾综合征血尿素分散到胃肠尿素酶尿素NH3的肌肉颤抖，NH3.血氨上升的原因，脑、除去不足肠细菌， 尿素氨基

11、酸、尿素酶、尿素、2 .氨对脑组织的毒性作用正常NH3在血液中(弱酸)以NH4存在，难以通过血脑屏障，NH3后NH3可以自由通过血脑屏障，而且透过性提高NH3也容易通过血脑屏障(1)妨碍脑组织的能量代谢氨对脑组织的毒性作用、NH3 a-酮戊二酸NH3谷氨酸谷氨酸消耗a-酮戊二酸： ATP消耗NADH: ATP消耗ATP: ATP、NADH、ATP、() 谷氨酸、r-氨基丁酸等抑制性传递物质变多氨基丙酮酸氧化脱碳过程丙酮酸乙酰COA胆碱乙酰胆碱、NH3、r-氨基丁酸转氨酶3)r-氨基丁酸琥珀酸、谷氨酸、NH3 (3)氨对神经细胞膜的抑制作用1 )氨对神经细胞膜Na - K ATP氨中毒说难以解释

12、的事实： 1、肝性昏迷患者约20%的血氨正常，一部分肝硬化患者血氨高也不发生昏迷2、一部分患者在昏迷初期血氨明显上升，但处理后血氨正常时症状没有好转减氨疗法无效的假性神经递质学说(falseneurotransmitterhepothesis )报告了Parkes在1970年成功地进行了左旋多巴治疗肝性昏迷，随后Fischer等人提出了假性神经递质学说。 在该学说中，肝性脑病的发生被认为是由于假神经传达物质堆积在网状构造的神经突触部位，使神经突触部位的冲动性传达产生障碍，从而引起了神经系统的功能障碍。 网状结构位于中枢神经系统的中轴位置，对维持大脑皮质的兴奋和觉醒有特殊作用。 脑干网状结构的主

13、要功能1 .觉醒和睡眠的调节2 .注意力3 .肌张力的调节4 .呼吸调节5 .心血管反射中枢6 .呕吐中枢，病变时可能出现的临床表现1 .意识障碍2 .幻觉3 .眩晕4 .眼球运动障碍5 .循环功能障碍6 .呼吸功能障碍7脑干网状结构，觉醒、觉醒障碍昏迷、竞争、皮质、网状结构生理、肝性脑病、正常及假神经递质、去甲肾上腺素、苯乙醇胺、多巴胺、羟苯基乙醇胺、肠、苯丙氨酸、-羟化酶、(三)氨基酸不平衡说，正常时是血浆支氨基酸(bcaas ) 异亮氨酸、缬氨酸芳香族氨基酸(AAA) :苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸bcaa/肝性脑病时的BCAA/AAA=0.6- 1.2。 为什么比率下降了？ () . 肝功

14、能障碍时，胰岛素的失活减少。 胰岛素肌肉分解，利用BCAA ()肝功能障碍减少胰高血糖素失活，通过胰高血糖素组织蛋白分解代谢大量的AAA从肝脏和肌肉释放到血液中() . 肝功能障碍，AAA的肝转化能力2 .氨基酸不平衡肝性脑病分支氨基酸和芳香族氨基酸为同一载体，分支氨基酸， 芳香族氨基酸、苯丙氨酸、苯胺、苯乙醇胺、酪氨酸、丁酸脱氢酶、-羟化酶、羟苯基乙醇胺、丁酸羟化酶、多巴、多巴胺脑、苯丙氨酸羟化酶、血脑屏障、血液脑屏障假性神经递质学说和血浆氨基酸不平衡学说无法解释的现象1、动物实验中，正常大鼠脑的多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物依然冷静。 2、慢性肝病患者的BCAA/AAA比均低于正常。 3 .对