最易忽视又常见的慢性肺炎.ppt

1、慢性肺部感染，慢性肺炎，病程超过3个月，称为慢性肺炎。根据我们的临床经验和上述定义，我们认为慢性肺炎包括以下表现：为避免误诊，临床上发热、咳嗽、咳痰、肺实变超过一个月时，虽然定义为迁延性肺炎，但应像慢性肺炎一样分析其病因。慢性肺炎的病因，归纳起来，有身体因素和病原体因素。应注意鉴别诊断非感染性肺炎、慢性肺炎的病因、机体致病因素、局部支气管或肺发育畸形、真菌感染、气道阻塞、气道压迫、结核感染、支气管扩张、耐药菌感染、免疫缺陷混合感染、肺发育畸形、肺实质或肺血管畸形，以及易患慢性肺部感染的儿童，如肺隔离症和肺囊性腺瘤样畸形。如果肺叶反复感染或治疗后不能完全吸收，应考虑上述异常，CT检查有助于诊断。

2、肺隔离症是一种支气管肺前肠畸形，是一种异常的全身血管供应肺的现象。它持续存在是因为在胚胎发育期间，主动脉分支和支气管肺后丛之间的连接不能正常阻断。结果，来自主动脉分支的血液供应使得难以执行该肺的呼吸功能，导致肺隔离。在适当的抗炎治疗后，肺下叶阴影的固定和不吸收应考虑肺隔离。胸部x线显示肺下叶有单个或多个囊性肿块，尤其是左肺下叶。(2)混合囊实性肿块；(3)实体瘤(假瘤型)；(4)局部肺野血管结构增加和增厚。采用螺旋CT、磁共振成像或血管造影的三维重建技术寻找肺隔离症的供血动脉。此外，肺部不发生或肺部不发育，这往往导致反复或慢性肺炎。胸部CT检查可以明确诊断。支气管发育畸形、支气管狭窄、支气管软

3、化症、气管支气管桥、支气管闭锁等有气管受压的征象，如吸气、呼气喘息、咳嗽金属声等，气管为T4水平支，右主支气管仅为右肺上叶；左主支气管直径狭窄，在T6水平分为两个分支。右肺的中、下叶右支斜向右下，左肺的左支无异常。诊断为支气管桥。气道阻塞和气道外压迫使局部通气不畅，导致持续肺炎。气道阻塞的常见原因是支气管异物、结核性肉芽肿和干酪阻塞。气道外压迫的常见原因是淋巴结肿大，这在结核病和偶尔的肿瘤中更常见。异物长时间停留在气道内会导致慢性化脓性肺炎。如果没有明确的异物吸入史，或异物缺乏刺激性，且不产生最初的急性发热，则容易误诊。支气管异物常表现为同一部位的慢性化脓性感染，可伴有肺气肿和肺不张。儿童慢性

4、化脓性肺部感染在同一部位应排除支气管异物，纤维支气管镜检查可明确诊断。根据我们的经验，由于化脓性分泌物和肉芽组织的覆盖，异物不容易被发现。当高度怀疑有异物时，可以进行多次支气管镜检查。胸片观察支气管变薄、缺失、位置变异等。有助于诊断，纤维支气管镜或CT气道重建可证实诊断。支气管扩张、长期咳嗽、咳痰、肺部固定湿罗音、手指(脚趾)杵状指。反复或同一肺部感染的患者，尤其是同一部位慢性肺部感染的患者，怀疑存在支气管扩张。杵状指(趾)的存在提示支气管扩张，但病程短或病程有限的支气管扩张可误诊为无杵状指(趾)。CT扫描在肺实变影中显示支气管扩张的征象，可做出明确诊断如果儿童已经或已经伴有皮肤和消化道感染，

5、他们应高度怀疑免疫缺陷，并进行免疫功能测试，包括免疫球蛋白、免疫球蛋白、免疫球蛋白、免疫球蛋白和免疫球蛋白亚类、免疫球蛋白亚类、补体水平和吞噬功能。获得性免疫缺陷病(艾滋病)，儿童易患慢性化脓性肺炎或支气管扩张。根据北京儿童医院收治病例的分析，有一半的艾滋病患儿最初被诊断为慢性化脓性肺炎。这些儿童是通过输血或母婴传播感染的。对于慢性化脓性肺炎患者，应注意询问儿童或其父母的输血史。对于有输血史的人，可以进一步检测艾滋病病毒抗体。包括：反复呼吸道感染、严重细菌感染(肺炎、败血症、脑膜炎)、反复腹泻和发育不良(无体重增加)；常见症状有：化脓性中耳炎、化脓性鼻炎、贫血、慢性肺炎、支气管扩张、脓皮病、淋

6、巴结和扁桃体发育不良、口腔鹅口疮弱致病菌(绿脓杆菌、大肠杆菌、白色念珠菌等)引起的感染。)，卡氏肺孢子虫引起的肺炎，严重的病毒感染(如巨细胞病毒、疱疹病毒等)。)，湿疹；有时症状会出现：慢性结膜炎皮疹(红斑)和脱毛扩散痘苗化脓性淋巴结炎关节炎吸收不良综合征肝脾肿大；其他特殊症状包括：共济失调、神经症状、毛细血管扩张、新生儿手足搐搦、心脏和血管畸形、下颌骨发育不良、皮肤白化病、血小板减少症、短肢侏儒症、原发性内分泌疾病。美国的Modell基金会和红十字会列出了以下10种应该考虑原发性免疫缺陷可能性的情况：一年中的感染人数是8倍。严重的鼻窦感染一年发生两次。抗生素治疗在两个月内失败。一年中患过两次

7、肺炎。婴儿不会增加体重或有不正常的生长发育。反复的深层皮肤或组织脓肿。念珠菌感染持续在口腔或皮肤一年后。需要抗生素来清除感染。败血症、脑膜炎和蜂窝组织炎等深部感染。有先天性免疫缺陷家族史。口咽分泌物或胃内容物的慢性吸入可导致反复吸入性肺炎。常见原因是神经功能障碍、胃食管反流和气管食管瘘。肺结核，所有慢性肺炎，甚至病程超过2周的，都考虑肺结核。误诊类型(1)干酪性肺炎(2)浸润性肺结核：无空洞、支气管播散或出现，认识不足(3)原发性肺结核伴有血播散或其他恶化(4)支气管结核，提示肺结核的线索，(1)呼吸道症状和中毒症状较轻。(2)肺门或纵隔淋巴结肿大或有刺激和痉挛性咳嗽。误诊为慢性肺炎的原因是淋

8、巴结未明显肿大，患儿有长期发热和肺部浸润。肺部真菌感染可发生在免疫力一般正常或无既往病史的患者中。肺曲霉病或念珠菌病、隐球菌病(罕见)可出现大叶片浸润。耐药菌感染、不动杆菌、肺炎克雷伯菌等。高度耐药，不严重和持久。鉴别诊断为慢性肺炎、间质性肺炎如BOOP、BO等肺部疾病，如肿瘤、血管炎和嗜酸性肺炎。一些不容易消散的肺炎，支原体肺炎，军团菌肺炎，反复性肺炎，一年两次肺炎，或患肺炎三次不管时间。反复肺炎的病因，1例原发性睫状体不动综合征，2例原发性免疫缺陷病，3例先天性畸形(1例气道和肺畸形)，2例先天性心脏畸形，4例囊性纤维化(CF)，5例。反复吸入，原发性纤毛运动障碍综合征(ICS)，是一种遗

9、传性疾病，由于纤毛结构或功能异常而引起纤毛运动障碍，并清除气道粘液-纤毛。它可以合并鼻窦炎和中耳炎。一些病例显示了卡氏综合征。，ICS纤毛结构的改变，驱动蛋白臂的部分或完全缺失，微管异常或整个轴丝缺失，Kartageners综合征器官完全移位或单纯性右心慢性副鼻窦炎，反复支气管炎和肺炎，以及最终支气管扩张，X-连锁无丙种球蛋白血症(XLA)，仅在男孩中发现，发生于6个月至12个月大，并显示反复的细菌性呼吸道感染，可合并使用。免疫变化如下：免疫球蛋白水平明显偏低，总量不超过250毫克/分升，免疫球蛋白低于100毫克/分升，免疫球蛋白和免疫球蛋白微量或不可检测，外周血B淋巴细胞减少或缺失，T细胞免

10、疫功能正常。一种常见的变异型免疫缺陷病(CVID)，可发生于男性和女性。反复呼吸道感染和肠道感染可能与自身免疫性疾病和恶性肿瘤合并。免疫学变化如下：主要是IgM和IgA。当B细胞缺陷占优势时，B细胞数量减少。当T细胞缺陷为主要因素时，T细胞数量几乎正常，但CD4减少，CD8增加，CD4/CD8比值降低，迟发型超敏反应皮试反应减弱或阴性。IgG亚类缺乏，IgG分为四个亚类，其中IgG1和IgG3是抗蛋白抗原的主要抗体，而IgG2和IgG4是抗多糖抗原的重要抗体成分。IgG亚类缺乏是指一个或多个IgG亚类的缺乏，可能伴有IgA缺乏。免疫变化是一个或多个IgG亚类低于正常值或缺失。2岁以下婴儿的Ig

11、G亚类在生理上可能较低，因此不容易诊断这种疾病。选择性IgM缺乏症，女性，9岁，3月因反复发热、咳嗽和面色苍白入院。胸部x光片显示两肺有许多纹理，两肺有片状和网状阴影，右下肺有一点通风不良。胸部CT:左上叶和右中叶实变，右中下叶支气管扩张。该患儿有反复呼吸道感染、自身免疫性贫血、长期口腔溃疡、反复检查血清IgM低于20mg/ml，且其他免疫球蛋白类水平正常，因此可诊断为选择性IgM缺乏。x连锁严重联合免疫缺陷病(SCID)的特征是细胞免疫和体液免疫的严重缺陷。它在男性婴儿中发现。它发生在出生后6个月之前。其特征是严重的呼吸道感染或全身感染，伴有腹泻和皮肤损伤。2岁以上死于真菌、细菌、病毒或卡氏

12、肺孢子虫肺炎。免疫变化为免疫球蛋白缺乏或明显降低，T细胞明显减少，功能异常，胸腺缺失。B细胞数量可以正常，但功能低下。伴免疫缺陷综合征的湿疹性血小板减少症(Weskott-Aldrich-syndrome)，具有X连锁隐性遗传，是一种原发性免疫缺陷病，荚膜多糖抗原和抗体产生不完全，其主要特征是血小板减少、难治性湿疹和反复感染(主要是肺炎)引起的出血倾向。实验室检查显示血清IgG正常，IgM明显下降，IgA和IgE升高，T细胞功能不全。血小板计数下降。慢性肉芽肿性疾病，由于吞噬细胞的杀菌能力低，吞噬细胞在局部积聚，形成化脓性病变和肉芽肿。婴儿期反复的细菌或真菌感染(主要是肺炎)和感染部位的肉芽肿

13、形成是其特征。实验室检查显示血清IgG、IgM、IgA和补体水平升高，T细胞功能正常。中性粒细胞的趋化和吞噬功能正常，但杀菌能力较低，四唑蓝(NBT)试验阳性。胸片显示圆形结节状或点状阴影。XXX，女，9岁，患有肛周脓肿、鼠伤寒败血症(因长期发热入院，并经6次血培养确诊)、干酪性肺炎(发热伴偶有咳嗽、右上胸片实变、左腋窝淋巴结钙化，经肺活检病理确诊，疑似卡介苗扩散)，经NBT试验确诊为慢性肉芽肿病。然后他患有慢性肺曲霉病。重症肺炎后，由病毒、百日咳博德特氏菌和肺炎支原体引起的上皮损伤可削弱防御机制，引起反复性肺炎，尤其是de该儿童在1岁时患有腺病毒肺炎(左上)，伴有心力衰竭和呼吸衰竭，然后反复

14、发展为肺炎。x线和CT显示左透明肺合并感染。腺病毒肺炎后反复呼吸道感染左清肺的诊断。营养因素、锌和铁缺乏会影响细胞免疫功能，并导致反复呼吸道感染。维生素A缺乏会导致鳞状上皮化生和上皮细胞脱落，从而影响粘膜功能的完整性，并导致反复呼吸道感染。环境因素、吸烟和室内装修污染等其他环境污染损害呼吸道，削弱纤毛功能，导致反复呼吸道感染。不断增加的感染风险或不规律的生活和饮食也是反复呼吸道感染的常见原因。严重慢性或反复下呼吸道感染、持续或反复发热、生长发育障碍、体重减轻或体重减轻、持续或反复咳嗽伴有脓痰、反复咯血或大咯血、持续或反复肺部浸润、持续或反复肺部罗音、持续肺不张或肺气肿低氧血症和/或高碳酸血症以

15、及持续杵状指(趾)肺功能障碍。这个家族有遗传性肺病。易误诊为复发性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症、哮喘、肺结核和支气管结核、慢性间质性肺病、闭塞性细支气管炎和/或并发有组织性肺炎、肺血管炎、特发性肺含铁血黄素沉着症、急性出血等疾病。很容易被误诊为复发性肺炎。(1)反复咯血。(2)反复低细胞小细胞贫血；(3)胸片上肺浸润性病变在短时间内消失。慢性反复发作后，胸片显示点状或粟粒影，易误诊为粟粒结核。病例：XXX，男，4岁，主要原因是反复咳嗽6个月，曾入院咯血。反复诊断为肺炎，入院前10天咯血一次，体检：面色苍白，痰鸣，双肺可听到中度水泡。胸部x光片显示，双肺浸润性病变在短时间内消失，伴有贫血和胃液含铁血黄素细胞阳性，诊断为肺含铁血黄素沉着症。误诊为反复性支气管炎或肺炎的哮喘是误诊的主要原因。(1)病史询问不够细致和全面。(2)哮喘发作时，除喘息声外，肺部还可出现中小型水泡，故易误诊为肺炎。我院共观察到64例反复呼吸道感染，其中14例经纤维支气管镜检查、结核菌素试验和病原学检查确诊为支气管结核。闭塞性细支气管炎或/和机化性肺炎闭塞性细支气管炎(BO)、闭塞性细支气管炎和机化性肺