骨折概论.ppt

1、骨折概论Fracture,2020/8/2,骨科学概念（conception） 1. 中医 ： 伤科、伤骨科、骨伤科 西医 ： orthopaedics “ortho” pais（希腊语）的所有格“paidos”（儿童） “ics”（学科） 意即对儿童畸形进行矫正的学科矫形外科 2. 骨科包括对四肢、脊柱的损伤和疾病的诊治 损伤（trauma）：骨折、脱位、慢性损伤 疾病（bone disease）：炎症（inflammation）、结核（tuberculosis）、肿瘤（tumor）、畸形（ deformity ，先天、后天）、其它骨病（颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症 osteoporo

2、sis）,一、定义,骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。,二、成因,1直接暴力 骨折发生在暴力直接作用的部位。 2间接暴力 暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。在生活中、体育运动中常见。 肌拉力 肌肉突然猛烈收缩，可拉断其附着处的骨质。典型例子：突然跪倒致髌骨横形骨折。（注意：并不是髌骨骨折都是由于肌拉力所致，例如髌骨粉碎性骨折）,3积累性劳损 长期、反复、轻微的直接或间接外力可集中在骨骼的某一点上发生的骨折疲劳性骨折（tired fracture）。 常见部位: 腓骨干下1/3 第二、三跖骨 腰椎椎弓 4骨骼疾病病理性骨折 (pathologic fracture),三、分类,（一）

3、根据骨折处是否与外界相通 1闭合性骨折（closed fracture） 骨折处皮肤粘膜完整，不与外界相通 2开放性骨折（open fracture） 例：耻骨骨折引起膀胱、尿道、阴道破裂；尾骨骨折引起直肠破裂,（二）根据骨折的程度和形态 1不完全骨折 (incomplete fracture) 骨骼的完整性部分破坏和 连续性部分中断。 裂纹骨折 crack fr 多见于颅骨髂骨等处 青枝骨折 greenstick fr 多见于儿童 2完全骨折 (complete fracture) 完整性完全破坏和连续性 完全中断.,骨折端（段）：近侧骨折端（段）、远侧骨折端（段） 骨折线 ： 根据骨折线的

4、方向和形态可将骨折分为： 横形(transverse) 斜形（oblique） 螺旋形（spiral） 粉碎性（comminuted 或 splintered） 嵌插形(impacted) 压缩形（depressed） 骨骺分离(epiphyseolysis 又称骨骺滑脱),（三）根据骨折复位后是否稳定 1 稳定( stable )骨折 骨折端不易移位或复位后经适当外固定不易发生再移位的骨折.如 裂纹骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折等. 2 不稳定( unstable )骨折 骨折易移位或复位后经适当的外固定仍易发生再移位者.如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等.,四、骨折段的移位 （一）发

5、生机理（相关因素） 1 暴力的性质及大小、作用方向 2 骨折远侧段肢体的重量 3 肌肉的牵拉力 4. 搬运及治疗不当（医源性或非医源性） （二） 种类 5种，常合并存在 1侧方移位 2. 成角移位 3. 旋转移位 4. 缩短移位 5. 分离移位,判定移位方向的标准是什么？,-成角移位： 轴线交角的角顶凸向为准 -其他移位： 以较为固定部分为参照物，以较不固定部分的移位作为判定标准 四肢远折段 脊柱上位椎,五、临床表现（symptoms and signs）,（一） 全身表现 1 休克（shock） 原因: 多因素 (大量失血,严重创伤,剧痛,恐惧) 多见于多发性骨折、股骨骨折、 骨盆骨折、脊椎

6、骨折和严重的 开放性骨折。 各部位骨折的出血量 2发热 正常低热 （38） 原因：内出血血肿吸收 若开放性骨折体温39， 则考虑可能是发生了感染,（二） 局部表现 1骨折的专有体征 出现其中之一即可诊断 畸形 望诊 异（反）常活动（假关节活动） 动诊 骨擦感（音） 触诊 注意：并非任何骨折都有专有特征，所以阴性体征不能排除骨折。三项专有体征在查体时只能留心，不能故意反复活动患肢以引出专有体征，避免加重损伤。,2其他表现 疼痛与压痛 轴向（纵向）压痛（挤压痛、叩击痛） 局部肿胀（swelling）、张力性水疱与瘀斑（bruising） 功能障碍 注意: 不完全骨折可保留大部分活动.,六、骨折的影

7、像学(X线)检查,（一） 诊断骨折的重要依据，但不是唯一依据，诊断的主要依据是病史、体征与X线三结合。 （二） 重要性 进一步了解骨折的具体情况：部位、类型、移位。 特别是能显示临床检查时难以发现的损伤和移位。 例：裂纹骨折、嵌插骨折、深部骨折（椎体）、撕脱骨折（小骨片）、复杂骨折、斜骨折的反叠移位等。,（三）检查要求 部位、范围、方位 一般摄正、侧位，并包括邻近关节。 -有些可仅要求单个方位，例：锁骨、肩胛骨、骨盆 -有些部位特殊，须摄正、斜位片，例：手掌、足 -有些加摄特定方位，例：跟骨的轴线位片 -有些须摄健侧以作对照 （四）骨科医师必须亲自阅片，不能依赖放射科的报告。 有些急诊病人摄片

8、未见明显骨折线，但临床表现明显，应2周后复查摄片。,有些部位的损伤,普通X线难以确诊,需要CT或MRI才能明确 例如: 脊柱骨折通过CT或MRI检 查可以明确骨折块移位情 况、脊髓损伤。 髋臼骨折通过CT可以明确 骨折块移位情况.,七、骨折愈合过程（三阶段）,血肿机化演进期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期,骨折,血肿,断端骨质坏死,无菌性 炎症反应 毛细血管 吞噬细胞 成纤维细胞,破骨细胞 清除死骨,肉芽组织,（骨折端、髓腔内）纤维组织,软骨组织,软骨细胞增殖、分化、钙化,网状骨 环状骨痂、髓腔内骨痂,内、外骨膜 成骨细胞 增殖分化,骨样组织,网状骨,内骨痂,外骨痂,原始骨痂,活动 负重 改造

9、 塑型,遵循 Wolff 定律,永久骨痂,2周,812 周,48 周,Wolff定律(1863): 骨的机械强度取决于骨的结构,正常和异常骨结构随功能需要而发生改变,机械应力对维持和改变骨结构很重要. 临床意义: (1)伤后2周时断端坏死骨被清除,X线片上骨折线更清晰,这是临床上对可疑骨折观察2周左右再次拍片予以肯定或否定的基础.,(2)膜内化骨较软骨内化骨简易、迅速,故应尽可能保护骨膜(特别是骨外膜),防止产生较大血肿,以增加膜内化骨,减少软骨内化骨,使骨折较快愈合. 例:减少反复多次手法复位,手术切开复位时尽可能少剥离骨膜. (3)原始骨痂由排列不规则骨小梁组成,尚欠牢固,应继续保护(外固

10、定),防止再骨折.,近年的研究表明,多种骨生长因子在骨愈合和改建过程通过调控细胞的活动起着十分重要的作用. 骨形态发生蛋白( bone morphogenetic protein , BMP) 和诱导成骨(inductive osteogenesis ) BMP是广泛存在于骨基质中的一种酸性糖蛋白,目前共发现12个亚型,其中BMP2、BMP7的成骨能力最强,BMP无种属特异性. BMP能在体内和体外诱导血管周围游走的间充质细胞或骨髓基质干细胞转化为软骨细胞和骨细胞. 在骨愈合时,损伤骨释放的BMP可刺激并诱导骨髓基质干细胞分化成骨细胞,修复骨缺损.,八、骨折临床愈合标准 1.局部标准： 局部无

11、反常活动,无压痛及纵向叩击痛。 2.影像学标准： X线片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线。 3.功能标准： 外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分钟;下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟,并不少于30步;连续观察2周骨折处不变形.。 骨折愈合时间 伤筋动骨100天。,九、影响骨折愈合的因素 （一）全身因素 1 年龄 儿童成人 青年老年 例：股骨干骨折，新生儿半月，成人23月 2 健康状况 若健康不佳，例如营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱等，致骨折愈合延迟。,（二） 局部因素 1 骨折类型和数量 斜形、螺旋形骨折 横形骨折 单处 多段、粉碎骨折 2 骨折部的血供 重要因素

12、 四种情况 两骨折段血供均良好 长管状骨两端在关节囊、韧带、肌腱等附着处，有许多血管进入，有充足血供，骨折愈合快。 例：胫骨髁骨折、桡骨远端骨折, 两骨折段之一血供减弱 胫骨干的血供主要靠髓腔内 的滋养动脉，其从胫骨上、中 1/3交界处进入，自上而下承担 整个骨干大部血供。若胫骨干 中下1/3骨折，滋养动脉断裂， 远侧丧失大部血供，加之骨干 下1/3无肌附着，从骨外膜来的 血供也不足，骨折愈合缓慢。, 两骨折段的血供均 减弱，例：胫骨干上中 1/3、中下1/3两处骨折， 上近血供良好，上远血 供减弱，下近血供减弱， 下远血供减弱.上段骨折 愈合慢，下段骨折愈合 更慢., 骨折段完全丧失血供，易

13、发生缺血性坏死,骨折愈合很慢 。 需要复位良好、固定足够（牢、长），由血供良好的另一折段内的毛细血管长入，爬行替代。 例：股骨颈骨折（头下型）中股骨头,完全游离的骨折块.,3 软组织损伤程度 损伤轻，骨外膜的血供保留良好，骨折愈合较快，例：闭合性骨折 损伤重，则愈合慢，例：碾压伤、火器伤 4.软组织嵌入 若肌、肌腱、韧带、骨膜嵌入骨折端，则会造成骨折的不愈合 5.感染 化脓性骨髓炎可致骨与软组织坏死，影响愈合。例：开放性骨折或手术切开复位后感染所致,（三） 治疗方法不当（医源性） 1反复多次手法复位不利于骨折愈合 一般不会进一步损伤骨折部的血供，但反复多次手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜。

14、应争取一次复位成功，复位时尽量减少对软组织和骨外膜的损伤。 2 切开复位 需切开软组织和剥离骨外膜，进一步损伤骨折部血供，不利于愈合（可致延迟愈合）。若操作粗暴，广泛剥离骨外膜，严重破坏血供，致骨折延迟愈合或不愈合。,3 过度牵引 在持续骨牵引下,若牵引过度，发生分离移位，则可引起肢体血管痉挛或管腔变细，骨折局部血供不足，不利于愈合。在牵引复位后，可减轻牵引重量（维持牵引重量），使肌肉牵拉力略大于牵引力，在两骨折端形成一定的纵向垂直压力，有利于愈合。 4 固定不确实 骨折复位后,若固定不确实，骨折部仍有剪力或旋转力，可干扰骨痂生长，不利于愈合，致延迟愈合、不愈合。,5 清创不当 开放性骨折清创

15、时,若摘除过多碎骨片，造成骨质缺损，不利于愈合。 6 不适当的功能锻炼 适当者，促进肢体血液循环，血肿吸收快，骨痂生长好，因此对用石膏绷带固定者，应指导患者积极进行石膏内肢体肌肉的舒缩运动和未固定关节的运动。条件许可时，可用小夹板固定骨折，少固定或不固定上下关节。 过早和不适当的运动，会影响固定的牢固而不利于愈合。,影响骨折愈合的因素很多，分有利与不利因素（上述以不利因素为主），在骨折的治疗中，在正确认识骨折愈合规律的基础上，善于发挥有利作用，避免不利因素，争取在尽可能短的时间内治愈骨折。,十、骨折的急救 （first aid）,（一） 急救目的 用简易而有效的方法抢救生命，保护患肢，安全而迅

16、速的运送到附近医院，以获得妥善治疗。 （二） 措施 1一般处理 抢救生命，休克者抗休克，昏迷者保证呼吸道通畅。 患肢肿胀明显者，剪开袖管或裤管（不一定脱去，以免过多搬动患肢，增加疼痛与损伤血管神经的机会）。,2创口包扎 用急救包，若无消毒无菌纱布，利用当时认为最清洁的布类包扎。 止血 小出血用绷带压迫包扎；大出血时，用止血带，必须记录开始应用时间及压力，每应用一小时应松开510分钟。 若骨折端戳出伤口，但未压迫血管神经，应保持原位置，不应立即复位，以免将污物带进创口。待清创时将骨折端消毒后再行复位。若骨折端戳出后又自行滑回创口内，应作记录并在送至医院后说明。,3 妥善固定 用手力牵引，纠正显著

17、的畸形或显著的移位，使患肢伸直后固定 固定器材 夹板、石膏绷带 就地取材：木板、木棍、竹片、树枝 没有条件时，可将上肢绑在胸部，下肢同健肢绑在一起 固定目的：（1）避免骨折端在搬运时移动，进一步损伤软组织、血管神经或内脏 （2）止痛，防止休克 （3）便于搬运 4 迅速转运,十一、骨折治疗原则 复位、固定、功能锻炼 （一）骨折复位 fracture reduction 将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系,重建骨骼的支架作用。 治疗骨折的首要步骤 骨折固定和功能锻炼的基础 骨折愈合的必要条件,1.复位标准 (1)解剖复位 anatomic reduction 骨折段通过复位,恢复正常的解剖关系,对位(指两骨折端的接触面) 、对线(指两骨折段在纵轴上的关系)完全良好。 是骨折愈合后获得满意功能的重要条件,但不可片面追求(例:粉碎性骨折、锁骨骨折)。,(2)功能复位 functional reduction 由于各种原因,未能达到解剖复位,但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。 功能复位的要求(标准): a.旋转、