icu护理查房.ppt

1、ICU护理查房,床号：ICU-4 姓名：陈年英 住院号：593507 性别：女 年龄：50 诊断：脑出血,简要病史：患者4小时余前在家中无明显诱因下突发左侧肢体无力，病倒在地，呕吐数次，为黄绿色液体，非喷射状。逐渐出现神志不清，呼之不应。无大小便失禁，无口鼻流血，无双眼上翻，全身无明显外伤情况，呼吸呈鼾声呼吸，无呼吸急促，无发热寒战，无全身发绀，1月5日，家属乘120送往武警医院，查头颅CT示：颅内出血，家属经商量后送我院就诊，至我院后急查头颅CT示：右侧基底节区，右侧丘脑脑出血，为进一步诊治，拟诊“右侧脑出血”收入ICU，入室查体：深昏迷，GCS5分，T：36.3，P：88次/分，Bp158

2、/78mmhg，干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，移动性浊音阴性，肝脾未触及，四肢肌力检查不配合，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，四肢无浮肿。患者有高血压史8年，最高血压不详。,初步诊断为：右侧基底节区，右侧丘脑脑出血，脑疝，高血压病3级极高危组。给予完善各项辅助检查，查血常规，生化，血型等及复查头颅CT明确病情，给予气管插管建立人工气道，病情危重，通知家属。经脑外科协助诊治后，给予罗氏芬针皮试，即刻送手术室行“开颅血肿清除术，加去骨瓣减压术加颅内监护术。手术经过顺利，术后诊断为： 右基底节自发性脑内血肿，颅内动脉畸形，高血压病3级极高危组。回病房时麻醉未复苏，查体：BP：187

3、/93mmhg，HR：89次/分，SPO2:100%，双侧瞳孔不等大，左侧直径2mm，右侧直径3mm，光发射消失，查血气分析：PH：7.35，二氧化碳分压4.45kpa，乳酸5.00mmol/L，碳酸浓度3.2mmol/L，HB137g/L，剩余碱2.6mmol/L，葡萄糖8.00mmol/L，钾3,2mmol/L，钠141.0mmol/L。遵医嘱给予病人监测生命体征，注意头部引流情况，头孢曲松钠针2.0g静滴Q12h，予止血，脱水，醒脑及补液支持治疗，禁食，胃肠减压。,1月6日，患者在呼吸机支持下无明显自主呼吸，有少量黄白粘痰，昨硬膜外引流管引流出160ml血性液体，胃液引出80ml液体，头

4、部敷料完整，干燥，少量渗血。 1月7日，查体，患者GCS7分，双侧瞳孔不等大，左侧0.25cm，右侧0.3cm，对光反射迟钝，昨床边心超示：左室舒张功能减退，考虑围手术期抗感染疗程已到，今停头孢曲松钠针，患者目前病情较前好转，停胃肠减压，便于呼吸道清洁并改善呼吸，予以经皮扩张气管切开。 1月8日，血常规示:中性粒细胞分数86.5%，白细胞计数11.70*109/ L，目前有肺部感染症状，加用抗生素治疗，血红蛋白100g/L，偏低，必要时输血，加用“络活喜5mg，鼻饲QD”控制血压。 1月9日，患者目前呼吸机支持下呼吸平稳，昨头颅CT示：左侧额叶缺血，脑梗塞兆，今加用依达拉奉针30mgVDBID

5、，改善脑缺血，大便仍未解，加用生大黄灌肠，未开通静脉通路，监测CVP，予右锁骨下静脉置管。 1月10日，患者昨有发热，体温最高达39.7，给予冰毯降温控制在37.3左右,既往史：患者平素身体状况可，有“高血压”病史8年，最高血压家属不能提供，目前服用“珍菊降压片1片QD”，平素血压控制情况不详。否热“甲亢、糖尿病”等重大内科疾病史，4年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”，术后恢复良好，否认其他重大手术、外伤史，否认输血史及中毒史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认心、肝、脑、肺、内分泌系统等重大脏器及系统疾病史，否认药物食物过敏史，正常预防接种。 个人史：患者出生并长于原籍，小学文化，农民，否

6、认外地长期居住史，否认疫水及疫源地接触史，否认工业粉尘、毒物及放射线接触史，无烟酒、药物等不良嗜好，否认吸毒冶游史，家庭关系和睦 婚育史：26岁结婚，育有1个儿子，儿子及爱人身体均健康，1001。 月经史：初次月经16岁，每次持续57天，每30天一次，末次月经不详，色红，量适中，无痛经，否认阴道不规则流血流液史，白带无殊。 家族史：父亲已故，死因不详，母亲体健，有1姐2弟，均体健，否认家族中两系三代传染性疾病、遗传倾向性疾病史及类似病史。,护理诊断： P1：意识障碍 与脑出血所致的大脑功能受损有关 P2：低效型呼吸型态 与肺部感染有关 P3：脑组织灌注量的改变 P4：清理呼吸道低效 与咳嗽无力

7、、肺部感染所致的分泌物增多有关 P5：有受伤的危险 P6：营养失调：低于机体需要量 与患者禁食、胃肠减压有关 P7：皮肤完整性受损 与长时间卧床，局部组织长期受压有关 P8：水、电解质紊乱 与酸碱失衡有关 P9：体温过高 与感染有关 P10：潜在并发症：再出血、尿崩症、肾功能衰竭、脑疝、下肢静脉血栓形成、癫痫、应激性溃疡 、上消化道出血、压疮,护理措施： 1、提供舒适的环境，保持合适的环境温度（22-26）及湿度（50%-60%），定时开窗通风，定时给予病室空气消毒。 2、取合适体位，抬高床头1530，各关节保持功能位。抬高双下肢，注意观察下肢肢端血运、足背动脉搏动、色泽、防止下肢血栓形成。睡

8、气垫床，病情允许下Q2h翻身，动作轻柔。保持床单位清洁平整，床栏保护，防止坠床。 3、密切观察患者意识、瞳孔、心率、呼吸及血压变化，观察骨窗处有否凹陷及膨隆。检查生命体征、氧饱和度，观察心率、心律变化，观察呼吸频率、节律、型态变化。定期监测血气、电解质、血象等变化，并及时记录。 4、予机械通气，保持管道通畅，气管切开处固定稳妥，保持呼吸道通畅，及时清除痰液，观察痰液的颜色、性状、量及气味、吸痰时注意无菌操作。呼吸机保持合适的湿度。,5、注意尿量变化，观察其颜色、性状。准确记录24h出入量。 6、保持各管道通畅，妥善固定，防止折叠、滑脱，作好标识，定期挤压。 7、准确评估皮肤破损情况，局部擦伤处

9、予碘伏消毒，保持局部清洁干燥。及时评估约束处的皮肤情况。定时更换头部敷料，如有渗液及时更换。 8、做好基础护理，保持口、鼻腔清洁，防止坠积性肺炎。做好物理降温的皮肤护理，防止冻伤，保持皮肤清洁，评估记录皮肤情况。 9、遵医嘱使用脱水剂，降压药、抗生素等药物，并观察效果和不良反应。,New ！,脑出血(I C H )是一种源于脑实质内血管的急性、自发性出血。,目前临床研究的2个热点是超早期止血治疗和手术治疗。而最近发表的关于:F皿a(活化凝血因子VI)的IB期临床试验和大型国际性的外科治疗脑出血的试验(Su rg ie alTrialinintr a e e r ebr alhemo r rha

10、ge,sT Ie H),有可能给脑出血的治疗带来新的曙光。 研究者在对ICH后病人24h的CT随访中发现，脑出血患者血肿扩大主要发生于6h之内,即脑出血患者一般要在6h左右血肿才会静止。很多学者注意到早期血肿扩大是IC H患者早期病情恶化的重要原因。认为超早期止血有助于尽可能减小血肿扩大.从而改善预后。这一治疗方法如同脑梗死患者的早期溶栓治疗一样,治疗时间窗非常重要.应该是越早用药越好。但与脑梗死相比,脑出血患者一般能在一旱期发现并能及时到医院就诊。而且如果超早期止血治疗有效,有可能会增加早期血肿清除术的安全性。 FVIIa是止血的天然起始因子,主要在损伤的血管和内皮细胞局部起作用,起效快,半

11、衰期短(2.sh ),在治疗血友病 中发现,其引起高凝状态和血栓形成的风险较小,能增强凝血机制正常者的止血功能。因此,是脑出血超一早期比血治疗的理想药物 。,New ！,手术治疗：国外已有多项前瞻性随机对照研究比较自发性脑出血的内科与外科治疗,但尚未得出手术治疗明显优于内科治疗的结论。由全国脑血管病防治研究办公室设计方案并组织实施,采用多中心、随机对照研究方法,对微创穿刺术治疗基底节区脑出血与单纯内科保守治疗进行了比较。结果显示:与单纯内科保守治疗相比,应用微创穿刺血肿粉碎清除术治疗基底节区小血肿不增加病死率,并可明显提高脑出血患者的日常生活活动能力,降低病残率。国内外对各种手术方法的选择仍有争议,我国亦缺乏出血性卒中外科治疗规范、因此,国家“十五”科技项目2 46 4例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究比较了传统开颅、C T引导、血肿吸引和微骨窗入路3种手术方法的疗效。具体