第十一章-生命体征的评估与护理1.ppt

1、生命体征的评估与护理,第十一章,万宏伟,高等教育出版社,识记 能默写 发热、稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低 心动过速、心动过缓、间歇脉、绌脉、洪脉、丝脉、交替脉、水冲脉、奇脉 呼吸过速、呼吸过缓、潮式呼吸、间断呼吸、深度呼吸、呼吸困难 血压、脉压、WHO/ISH的高血压定义 低血压的定义及常见疾病 发热临床过程的三个阶段及特点 不同部位测量体温的禁忌证；异常脉压常见的疾病 成人体温、脉搏、呼吸、血压的正常值范围 测量血压的“四定”含义,【教学目标】,识记 能阐明 发热的临床分度，常见热型的临床意义 能复述 测量体温的三个部位、更常用和方便的测量部位 测量脉搏的部位、最常用和最方便的

2、测量部位 不同部位所测体温、血压的正常范围,【教学目标】,理解 能解释 脉搏的生理性变化，血压的生理性变化 绌脉的测量方法 呼吸微弱患者的测量方法 血压记录内容与血压生理变化的关系 能区别 测量体温的三个部位对测量值产生的影响 能举例 说明影响体温、呼吸变化的因素 物理降温的各种方法,【教学目标】,应用 能测量和记录 体温、脉搏、呼吸和血压，做到态度认真、方法正确、解释恰当、操作规范、测量值准确，并体现对患者的关心 能在体温单上绘制正常的、异常的体温、脉搏、呼吸的读数。 能发现体温、脉搏、呼吸、血压的异常情况，并给予相应护理措施 能运用所学知识，消毒体温计,【教学目标】,体温的评估与护理,脉搏

3、的评估与护理,血压的评估与护理,呼吸的评估与护理,4,1,2,3,课程内容,生命体征,体温 脉搏 呼吸 血压,第一节 体温的评估与护理,一、正常体温及生理变化 二、体温的评估与异常体温的护理 三、测量体温的技术 四、体温测量的操作流程,第一节 体温的评估与护理,体温 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：稳定；较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度，受环境温度和衣着等情况影响 特点：稳定性差；低于体核温度,体温的形成,产热与散热,体温的调节,正常体温 生理变动,一、正常体温及生理变化,成人体温平均值及正常范围,温度可用摄氏（）和华氏（）来表示。换算公式为： =（-32）5/

4、9 =9/5+32,体温的生理变化,昼夜温差,年龄,性别,饮食,运动,情绪,体温波动，一般不超过0.51。,其他,二、体温的评估与异常体温的护理,体温过高 体温过高又称发热，是指机体在致热源的作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高当体温升高，超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在1以上时，称为发热。 原因 (1)感染性 (2)非感染性,发热的临床分度,二、体温的评估与异常体温的护理,发热的临床过程,特点：产热散热 形式：骤升和渐升 表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战、无力,特点：产热散热 表现：皮肤潮红，呼吸深而快，心率加快，头痛、头晕，食欲不振、软弱无力、全身不适。 注意：小

5、儿易惊厥，超高热时可损害大脑功能,特点：散热增加，产热趋于正常 方式：骤退和渐退。 临床表现：大量出汗，皮肤潮湿。 注意：虚脱或休克现象,体温上升期,发热持续期,体温下降期,常见热型,不规则热,发热无一定规律，且持续时间不定。 常见于流行性感冒、肿瘤发热。,稽留热,体温在3940以上，持续数天或数周，24h波动范围不超过1。 常见于大叶性肺炎、伤寒等感染性疾病。,间歇热,体温骤然升高至39以上持续数小时后又迅速降至正常，经过一天或数天间歇后体温又升高，高热期与无热期有规律的交替出现。 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,弛张热,体温在39以上，波动幅度大，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水

6、平。 常见于败血症、风湿热、化脓性感染等。,图11-3 常见热型,（1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热 （4）不规则热,体温过高的护理,观察病情： 高热患者应每4H测量一次体温 降温措施： 体温在38.5以下，采用物理降温 体温在38.5以上，药物降温 降温30min后复测体温1次 补充营养和水分： 易消化的流质或半流质 鼓励患者多饮水，每日25003000ml为宜 增进舒适、预防并发症： 休息 口腔护理 皮肤护理 安全护理 心理护理,体温过低-机体深部温度持续低于正常，在35以下者,原因,长时期暴露于低温环境中,中枢神经系统功能不良,重度营养不良、极度衰竭,散热过多,体温调节中枢受损,产

7、热减少,体温过低的临床分度,体温过低,症状与体征 发抖 血压降低 心跳 呼吸频率减慢 皮肤苍白 躁动不安 嗜睡 意识紊乱 晚期可出现昏迷。,体温过低的护理,护理措施 环境温度： 室温于2426 保暖措施： 给与予毛毯、棉被、添加衣服或服用热饮，必要时给予电热毯或热水袋 加强监测： 密切观察生命体征的变化，每小时1次，直至体温恢复正常,体温计的种类,水银体温计-口表、肛表、腋表 电子体温计 可弃式体温计 其他测温工具 远红外线快速测温仪 感温胶片 报警体温计,三、测量体温的技术,水银体温计,图11-5 水银体温计（A口表 B肛表 C腋表）,体温计的消毒法,浸泡于消毒液 中5min后取出 清水冲洗

8、，,用离心机或用手腕力量 将水银柱甩至35.0以下,再放入另一消毒液 浸泡30min取出用清水冲洗， 擦干备用,体温计的检查法,检查时段：使用新体温计；定期消毒后,方法： 将全部体温计的水银柱甩至35.0以下， 放入40.0的温水中，3min后取出 不能使用 若读数相差0.2以上 水银柱玻璃管出现裂隙 水银柱自行下降的体温计,测量体温的部位,禁忌证,测量体温部位的禁忌证,直肠肛门手术 腹泻 心肌梗死患者,婴幼儿 精神异常 昏迷 口腔疾患 口鼻手术 张口呼吸的,口表,肛表,四、测量体温操作流程,护士素质 评估病情 知情同意 环境准备 护士准备 用物准备 测量体温,1.判断合适的测体温方法 2.测

9、温部位皮肤黏膜状况 3.心理状态、合作程度、 4.30分钟内影响体温准确性的因素,1.自我介绍 2.核对姓名、床号、手腕带,1.讲解目的，操作过程、不适感觉及配合 2.征得同意,舒适、安静、光线明亮,洗手、戴口罩,1.已消毒的体温计，消毒液纱布 2.盛放污体温计的容器 3.秒表、笔、记录本,口温测量法 腋下测温法 直肠测温法 取出体温计 读取数值 安置患者 操作后处理 绘制体温单,1.擦干腋下汗液 2.水银端放于腋窝处，紧贴皮肤 3.指导患者屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟,1.操作前核对姓名、床号、手腕带 2.指导患者闭唇用鼻呼有吸，含住口表测量3分钟,1.安置侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀

10、部 2.润滑肛表水银端 3.将体温计水银端轻轻插入肛门34cm（婴幼儿1.252.5cm），测量3分钟,1. 消毒液纱布擦拭体温计 2. 操作后核对姓名、床号、手腕带 3.检视体温计读数、记录,1.整理床单位 2.安置舒适卧位 3.告知体温状况、注意事项,1.体温计浸泡于消毒液容器内 2.冷开水冲洗后处于备用状态 3.体温计两次消毒 4.洗手、脱口罩,测量体温技术的评价指标,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏的生理变化 二、异常脉搏的评估与异常脉搏的护理 三、脉搏测量的操作流程,一、正常脉搏的生理变化,脉率：每分钟脉搏搏动的次数（频率） 正常成人在安静时脉率：60100次/分 正常情况下脉

11、率与心率一致 脉率与呼吸的比例为45：1。,影响脉率的原因,年龄,性别,体形,活动与情绪,其他,各年龄组的平均脉率,二、脉搏的评估与异常脉搏的护理,异常脉搏的评估 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,脉率异常,心动过速 成人脉率100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓 成人脉率60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,节律异常,间 歇 脉,脱 落 脉,绌 脉,单位时间内脉率少于心率 特点是触诊时，脉搏细速，极不规则；听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等,在一系列正

12、常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一个比正常略延长的间歇,当II度房室传导阻滞时，心房的激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏也相应脱落,脉搏强度的异常,洪脉 丝脉 交替脉 水冲脉 奇脉 脉搏消失,强弱异常,洪脉 当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉或丝脉 当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄 全身衰竭,强弱异常,交替脉 节律正常而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣关闭不全 水冲脉 脉搏骤起骤降，急促而

13、有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、动静脉瘘、严重贫血,强弱异常,奇脉 平静吸气时，脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 脉搏消失 发生严重休克时，血压测不到，脉搏触不到，应立刻行心肺复苏术 多发性大动脉炎的患者，由于某一部位的大动脉闭塞，相应部位的脉搏触不到,动脉壁异常,早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状 严重：动脉迂曲有结节,三、测量脉搏操作流程,护士素质 评估病情 知情同意 环境准备 护士准备 用物准备 患者准备,1.全身情况：年龄、病情、治疗 2.局部情况：无偏瘫及功能障碍 3.心理状况：心理反应、合作程度 4.30分钟内无影响准确脉搏的因素,1.自我介绍 2.核对姓

14、名、床号、手腕带,1.讲解目的，测试方法 2.取得配合 3.征得同意,舒适、安静、光线明亮,洗手、戴口罩,1.有秒针的表 2.记录本、笔 3.必要时备听诊器,1.核对姓名、床号、手腕带 2.安置坐位或卧位，手臂放松，腕部伸展，保持舒适位置,测量方法 测量时间 绌脉测量 记录数值 安置患者 操作后处理 绘制体温单,1.操作中核对姓名、床号、手腕带 2.将示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处 3.按压力量适中，以清楚测得脉动为宜,1.一般30秒，乘以2为脉搏数值 2.危重或脉搏异常者测量1分钟,1.由两名护士同时测量 2.一人听心率，一人测脉率 3.由听心率者发出“起”和“停”口令 4.测量1分

15、钟,1.操作后核对姓名、床号、手腕带 2.记录所测数值（次/分钟），告知患者 3.绌脉，以分数形式记录 心率/脉率，如200/60次/分 4.异常情况及时汇报,1.整理床单位 2.安置舒适体位 3.告知注意事项,1.物品分类处理 2.洗手、脱口罩,脉搏测量技术评价指标,第三节 呼吸的评估与护理,一、正常呼吸的生理变化 二、呼吸的评估与异常呼吸的护理 三、呼吸测量的操作流程,一、正常呼吸的生理变化,呼吸全过程 外呼吸 -气体运输 -内呼吸 图11-8 呼吸的全过程,一、正常呼吸的生理变化,呼吸的调节 呼吸中枢 呼吸的反射性调节 呼吸的化学调节,一、正常呼吸的生理变化,正常呼吸 正常成人在安静时呼

16、吸频率1620次/分，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 5,一、正常呼吸的生理变化,呼吸的生理变化 年龄：年龄越小，呼吸频率越快 性别：同龄女性呼吸比男性稍快 活动：剧烈运动可使呼吸加深加快； 休息和睡眠时呼吸减慢。 情绪：强烈的情绪变化引起呼吸加快或屏气。 血压：血压升高，呼吸减弱减慢； 血压降低，呼吸加深加快。 温度：体温上升，呼吸加快； 体温下降，呼吸变深变慢。 气压：高空低氧环境时，呼吸代偿性地加深加快,二、呼吸的评估与异常呼吸的护理,异常呼吸形态 频率异常 深浅度异常 节律异常,声音异常 形态异常 呼吸困难,频率异常,呼吸过速 (气促) 特点：呼

17、吸频率24 次/分 见于发热、疼痛、甲亢 呼吸过缓 特点：呼吸频率12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,深浅度异常,深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸 特点：深而规则的大呼吸，伴有鼾声 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 浅快呼吸 特点：浅表而不规则，呈叹息样 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、严重腹水、濒死者,节律异常,潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病 间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现 叹息样呼吸 一段浅快的呼吸插入一次深大呼吸，伴叹息声 见于神经衰弱、精

18、神紧张的患者、临终前,声音异常,蝉鸣样呼吸 特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物 鼾声呼吸 特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于昏迷者、神经系统疾病,形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 见于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 见于腹部疾病,呼吸困难,常见的症状及体征 主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,呼吸困难的三种类型,异常呼吸的护理,密切观察 休息与活动 心理护理 保持呼吸道通畅 有效咳嗽 拍背或胸部叩击排痰 体位引流,三、测量呼吸操作流程,护士素质 评估病情

19、 知情同意 环境准备 护士准备,1.自我介绍，核对姓名、床号、手腕带 2.了解患者年龄、病情、治疗。 3.有无影响测量呼吸准确性的因素（30分钟内）。,1.讲解操作目的、过程 2.征得同意,室温适宜、光线充足、环境安静,洗手、戴口罩,用物准备 患者准备 测量方法 记录 用物处理,1.有秒针的表； 2.记录本、笔； 3.必要时备棉花,1.核对，解释，注意事项 2.体位舒适,1.将手放于桡动脉处似诊脉状 2.观察被测量者胸部或腹部起伏频率、深度、节律 3. 测量时间一般30秒，乘以2为呼吸数值 危重患者、小儿或呼吸异常者应测1分钟 4.微弱呼吸的测量方法 用少许棉花置于患者鼻孔前 观察棉花被吹动的

20、次数，计数1分钟,1.记录在记录本上（次/分钟） 2.绘制在体温单上 3.有异常及时汇报并配合抢救,1.取舒适卧位，整理床单位 2.清理用物 3.洗手，脱口罩,呼吸测量评价指标,第四节 血压的评估与护理,一、血压的定义 二、计量单位 三、正常血压的生理变化 四、血压的评估与异常血压的护理 五、测量血压的方法 六、测量血压的操作流程,血压是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 一般指动脉血压（肱动脉的血压） 收缩压 :当心室收缩时，主动脉压急剧升高，至收缩中期达最高值，此时的动脉血压称为收缩压。 舒张压 :当心室舒张时，主动脉压下降，至心舒张末期达动脉血压的最低值，此时的动脉血压称为舒张压。 脉

21、压 ：脉压=收缩压-舒张压 平均动脉压：一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压。 平均动脉压=舒张压+1/3脉压,一、血压的定义,二、计量单位,血压的计量单位为mmHg（毫米汞柱）或kPa（千帕斯卡）。 两者的换算关系为：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133 kPa,三、正常血压的生理变化,血压的形成 ：必要条件 、基本因素 、其他 影响血压的因素 ：每搏输出量 、心率 、外周阻力 动脉和大动脉管壁的弹性 、循环血量和血管容积 血压的正常值及其生理变化,表11-12 成人血压正常范围,四、血压的评估与异常血压的护理,异常血压 高血压 ：未服用抗高血压药的情况下，成人收

22、缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 低血压 ：收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg 脉压变化 ：增大、减小 异常血压的护理 护理目标 护理措施 ：（1）密切监测血压 （2）用药护理 （3）环境 （4）饮食 （5）休息与活动 （6）健康教育,（1）患者能按时服药，配合治疗、护理。 （2）患者能保持情绪稳定，注意劳逸结合。 （3）患者学会观察有无高血压并发症的先兆。,五、测量血压的方法,血压计是根据血液通过狭窄的血管产生涡流时发出响声的原理构造而成。测量血压时，是以血压与大气压作比较，用血压高于大气压的数值来表示血压的高度。,图11-15 血压计种类 A水银血压计 B无液血压计

23、 C电子血压计,测量血压的方法,构造 （1）加压气球和压力活门。 （2）袖带：为长方形的扁平橡胶带，袖带的长度和宽度应符合标准,表11-16 不同人群使用的血压计袖带标准,六、测量血压的操作流程,一、目的 1了解循环系统功能状况，判断血压有无异常 2动态监测血压变化 3协助诊断 4为预防、治疗、护理提供依据,测量血压操作流程图,素质要求 核对医嘱 评估病情 知情同意 环境准备 护士准备 用物准备 查血压计,1.核对医嘱，抄写治疗单 2.两人核对签名,1.自我介绍 2.核对姓名、床号、手腕带,1.全身情况：病情、诊断、治疗及基础血压值，最近一次测量的肢体 2.局部情况：被测肢体功能及测量部位皮肤完整性 3.心理状况：心理反应、睡眠状况及合作程度 4.30min内无剧烈活动及情绪波动,1.讲解定时测血压的重要性 2.介绍服用降压药物的相关知识 3.讲解目的，操作过程、不适感觉及配合 4.征得同意,