慢性骨髓炎的分类及治疗策略.ppt

1、慢性骨髓炎的分类及治疗策略,骨病中心 冯峰,骨髓炎理论指导临床,骨髓炎作为临床骨科常见疑难疾病，近几年的研究成果取得不小成就。 随着医学研究的进步，新理论的诞生，也为我们骨髓炎的治疗产生了许多有效的新技术。并经大量临床病例积累及总结获得良好效果。,骨髓炎治疗-理论指导临床,牵引再生理论滋生了外固定架骨搬移技术解决骨髓炎大段骨缺损； 骨引导理论促进我们骨髓炎空腔内人工骨植入引导植骨再生； 骨诱导分子理论让我们找到了BMP用于植骨诱导成活； 实验观察到封闭负压状态肉芽组织血管再生能力增加，促进我们负压吸引技术的广泛应用于临床。,骨髓炎治疗-理论指导临床,以上成果给我们启发，提出两个问题 神经引导理

2、论下治疗脑外伤、脊髓损伤过程中发现再生骨明显增加，这能产生什么样的技术？ 恶性骨肿瘤手术几乎不感染，而感染后的肿瘤术后很少复发，肿瘤和感染两个因素之间介导了什么生理病理状态，能为我们攻克骨髓炎产生什么样的技术？,？,骨髓炎概念,骨髓炎是骨组织的一种感染性疾病，包括骨髓、骨皮质、骨膜及周围的软组织。,由化脓性细菌侵入骨组织引起的化脓性疾病。 由化脓性细菌、病毒、螺旋体等引起骨组织的感染性疾病。,血源性感染 好发股骨、胫骨、肱骨、尺骨、桡骨等 创伤性感染 好发胫骨、股骨、尺骨、肱骨、腓骨等 蔓延性感染 好发指骨、趾骨、胫骨（濂疮）等 医源性感染 多以胫骨手术、人工假体置换术后多见,骨髓炎的病因,骨

3、髓炎的分类,血源性骨髓炎 急性血源（化脓）性骨髓炎、亚急性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎、慢性硬化性骨髓炎、布隆迪氏骨脓肿,医源性骨髓炎 手术感染 创伤性骨髓炎 多数为慢性骨髓炎，多因交通事故，开放性手术引起,按致病微生物分类,绿脓杆菌性骨髓炎 伤寒杆菌性骨髓炎 厌氧菌性骨髓炎 布氏杆菌性骨髓炎 霉毒性骨髓炎,.,菌种变化,我们统计982000年1200例慢性骨髓炎标本 G+占26%， G-占74%。 由高到低 依次为：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌、链球菌。,结论,骨髓炎的类型以发生重大变化 慢性创伤性骨髓炎远远高于血源性骨髓炎 感染菌群G+下降、 G-上升 常规抗生素

4、对细菌耐药性较强,慢性骨髓炎的诊断及特点,诊断：病史长，反复发作，亚急性症状，肢体增粗不规则，皮肤色素沉着，死骨死腔窦道，10年以上易癌变。 X线特点：病变广泛，骨端、骨干，病变部位密度增高，大量骨膜反应，髓腔变窄或消失，在密度增高影响中有骨破坏区，死骨，空洞。,创伤性骨髓炎的特点,全身症状轻 炎症局限 死骨仅限于碎骨块,感染折端，骨外露 骨膜反应少，增生修复慢 存在潜在组织坏死 (皮肤、肌肉、肌腱、骨膜、骨质) 骨折，骨皮缺损，炎症同时存在治疗复杂,骨髓炎演变示意图,慢性骨髓炎的分类,临床骨髓炎的分类多参考Cierny和Mader等分类诊断标准。 骨髓炎分类需要依据包括生理性指标和解剖性指标

5、分类。,生理性指标分为3型,A型：患者对感染和手术治疗有正常的反应 B型：患者身体受到损害，伤口愈合能力下降 C型：患者在治疗后情况可能比未治疗时更差,解剖性指标分为4级,May等（1989）分类,型 胫骨和腓骨完整，承重稳定（未列图片） 型 腓骨完整，胫骨连续但需要骨移植才能有结构上的支撑 型 腓骨完整，胫骨缺损6cm 型 腓骨完整，胫骨缺损6cm 型 胫骨缺损6cm，腓骨骨折或失用,May等（1989）分类,CiernyMader 骨髓炎诊断标准（1985）-临床常用分类标准,根据骨的解剖结构和患者的生理状态将骨髓炎分为 4 级。数字代表骨的解剖学分型，字母代表患者的生理状态。 Stage

6、-1 为髓内型 Stage-2 为皮质型（表浅型） Stage-3 为限局型 Stage- 4为弥散型 A 型：患者生理功能正常，免疫及血液循环系统正常 B 型：全身或局部生理功能异常 C 型：全身情况差，预后不良,慢性骨髓炎治疗原则,病灶清除术在死骨分离明显，包壳骨连续（死骨栈桥）后进行 手术彻底清除病灶（死骨、炎性组织）消灭死腔（肌瓣、抗生素珠链填塞） 窦道不能一次关闭 有效闭合冲洗 有效抗生素应用,创伤性骨髓炎治疗原则,亚急性期以控制感染为主 抗生素治疗以G-菌为主（药敏） 手术尽量消灭死腔 掌握取内固定物时机 术后冲洗仍为有效方法 引流充分不急于关闭伤口 一期修复骨皮缺损必须以中药治疗

7、为前提,刘X，男，33岁 主诉：摔伤左小腿骨折术后伤口不愈1年。,案例分享-表浅型病例,术前X线片,术前CT,治疗策略,病灶清除术 合并皮肤缺损者行皮瓣修复术,术后X线片,案例分享-髓内型病例,任xx，男，48岁 左小腿疼痛活动后加重1年。,术前X线片,术前CT检查,治疗策略,1、病灶清除置管冲洗术 2、开窗钻孔减压术 3、病灶清除及抗生素硫酸钙填充术,术后X线片,案例分享-局限型病例,张xx，女，46岁 右小腿骨折术后流脓反复发作1年。,术前X线片,术前CT,治疗策略,松质骨移植术 抗生素珠链填充术 肌辦或复合组织瓣填塞术 置管冲洗术 抗生素硫酸钙填充术 抗生素磷酸钙填充术 抗生素硫酸钙或磷酸钙混合髂骨一期植骨术,术后X线片,术后10个月,案例分享-弥漫型病例,常XX，男，42岁， 主诉：摔伤右小腿骨折术后反复流脓不愈2年。,术前X线片,术前CT,治疗策略,Ilizarov技术（骨搬移技术） 胫骨皮瓣-