鞍区肿瘤ppt课件

1、鞍区肿瘤,1,学习交流PPT,亚专业简介: 前中颅窝、鞍区组,80年代 -经蝶垂体肿瘤切除术 西南率先 1500 无手术死亡 国际先进0.5% 国内领先 最先在国内开展鞍上下联合入路 重庆市卫生局科技成果一等奖,2,学习交流PPT,鞍区解剖,鞍区 鞍结节、前床突 鞍背、后床突 垂体窝 颈内动脉和海绵窦,3,学习交流PPT,鞍区解剖,下丘脑、三脑室下部,视交叉,鞍隔,10mm,4,学习交流PPT,鞍区解剖,鞍区的血管、神经,5,学习交流PPT,鞍区肿瘤 以垂体腺瘤最多见 颅咽管瘤 脑膜瘤 异位松果体瘤 脊索瘤 胶质瘤 上皮样囊肿等。,鞍区肿瘤,6,学习交流PPT,一. 鞍区肿瘤诊断要点：,1.

2、内分泌功能紊乱表现： 如功能性垂体腺瘤所引起 泌乳闭经综合征 巨人症或肢端肥大症 皮质醇增多症 腺垂体或下丘脑受压所致的垂体功能低下表现。,7,学习交流PPT,2. 视力视野障碍,一. 鞍区肿瘤诊断要点：,8,学习交流PPT,3. 头痛 以双侧颞部、前额多见， 后期因ICP增高可有全头持续性胀痛。,一. 鞍区肿瘤诊断要点：,9,学习交流PPT,4. 周围其他结构受压所致的表现,尿崩症: 下丘脑、垂体柄或垂体后叶 神经麻痹: 海绵窦受累 ICP增高: 脑室、室间孔或中脑导水管 精神症状、癫痫: 额叶底面或颞叶内侧面 嗜睡、昏迷: 下丘脑、脑干受累,一. 鞍区肿瘤诊断要点：,10,学习交流PPT,

3、5. 内分泌检测显示下丘脑、垂体及其靶腺激素的增高或减少,一. 鞍区肿瘤诊断要点：,11,学习交流PPT,6.颅骨X线平片、蝶鞍断层显像显示蝶鞍扩大、鞍区骨质破坏、增生或出现钙化,一. 鞍区肿瘤诊断要点：,12,学习交流PPT,7. 蝶鞍区CT扫描或MRI能直接显示蝶鞍区肿块。,一. 鞍区肿瘤诊断要点：,13,学习交流PPT,二. 鞍区肿瘤鉴别诊断,垂体腺瘤,成人多见 内分泌功能紊乱表现早，包括垂体功能低下和/亢进 头痛 典型的视野缺损为双颞侧偏盲，眼底可见原发性视神经萎缩 内分泌检测异常 X线：蝶鞍球形扩大，鞍区一般无钙化 /:鞍内或鞍上实质性肿块,14,学习交流PPT,二. 鞍区肿瘤鉴别诊

4、断,颅咽管瘤,好发于儿童或青春期前 内分泌功能改变为垂体功能低下，约一半患者发育停滞，身材矮小 尿崩症多见且出现早 约一半患者出现视乳头水肿和继发性萎缩 X线检查多见鞍上钙化 或检查多为鞍上囊性肿块，囊壁呈环形增强，平扫可见囊壁呈蛋壳样钙化。,15,学习交流PPT,二. 鞍区肿瘤鉴别诊断,颅咽管瘤,鞍上 多伴囊性 壳样钙化 正常垂体可见,16,学习交流PPT,二. 鞍区肿瘤鉴别诊断,鞍区脑膜瘤,多见于成人 多以视力视野障碍为首发症状，垂体功能低下表现少见，且出现晚 原发性视神经萎缩多见 X线检查偶见鞍结节及其附近的蝶骨平台骨质增生 或见鞍上实质性肿块，密度或信号相对均匀，且明显增强，有时可呈分

5、叶状，可见“脑膜尾征”,17,学习交流PPT,生殖细胞瘤,好发于儿童及青春期 尿崩症为首发症状或唯一症状 视力视野障碍及下丘脑垂体功能紊乱常见 多有颞侧偏盲及原发性是神经萎缩 X线检查蝶鞍多正常 或检查见鞍上实质性肿块,二. 鞍区肿瘤鉴别诊断,18,学习交流PPT,脊索瘤,多见于成年人 可有多发脑神经麻痹症状，缺乏内分泌症状 双颞侧偏盲及视神经原发性萎缩 X线检查见蝶鞍、斜坡骨质广泛破坏和散在的结节状、碎屑状钙化 或检查：CT发现同X线检查，显示钙化较好。,二. 鞍区肿瘤鉴别诊断,19,学习交流PPT,视交叉胶质瘤,好发于青年人 视力视野障碍为主要表现， 内分泌功能紊乱症状出现晚 眼底视神经原

6、发性萎缩 检查见鞍上实质性肿块，检查T1WI见视交叉增粗或附近结构移位。,二. 鞍区肿瘤鉴别诊断,20,学习交流PPT,上皮样囊肿,多见于成年人 视力视野障碍为早期主要表现，内分泌功能紊乱症状少见 眼底视神经原发性萎缩 X线检查蝶鞍多正常 或检查见鞍上囊性肿块，无钙化。,二. 鞍区肿瘤鉴别诊断,21,学习交流PPT,鞍上部肿瘤的鉴别诊断,好发年龄 颅骨X线摄影 钙化 CT CAG,垂体腺瘤 成人 气球样变 (-) 单纯: 等吸收 增强: 高吸收 A1抬起 Pocket formation Carotid siphon 开放,颅咽管瘤 小儿(成人) Saucer-like (+) 单纯: 低吸收

7、(钙 化处高吸收) 增强: (-) A1抬起 Carotid siphon 闭合或开放,鞍结节脑膜瘤 成人 鞍结节过度形成 (+) 单纯: 等或高吸收 增强: 明显高吸收 Over shadowing Carotid siphon 关闭,22,学习交流PPT,三. 治疗,垂体腺瘤 手术治疗 放射治疗 药物治疗,23,学习交流PPT,颅咽管瘤,三. 治疗,治疗原则： 手术治疗为首选，尽量采用显微神经外科技术，在不引起严重术后并发症的前提下尽可能全切肿瘤。对于一些无法全切的残余肿瘤、复发肿瘤和不宜手术切除的肿瘤，应行放射治疗或肿瘤内治疗。,24,学习交流PPT,颅咽管瘤,三. 治疗,手术效果: 文

8、献报道颅咽管瘤采用显微外科技术全切率可高达90，手术死亡率降至5以下，长期随访的复发率在10左右。部分切除者，复发率几乎达到100。 因此：颅咽管瘤的手术应尽量全切。 但是：肿瘤常与下丘脑、Willis环前部等结构粘连紧密，手术造成视丘下部的损伤和内分泌功能紊乱是死亡率增加和生存质量低下的直接原因，所以应视个别情况选择全切除、大部切除或部分切除。,25,学习交流PPT,颅咽管瘤手术治疗,三. 治疗,肿瘤全切主要与 大小、生长方式、部位、组织特性、手术入路、手术设备以及术者经验等因素有关，尤其是和肿瘤与周围血管、神经结构粘连程度相关。,26,学习交流PPT,颅咽管瘤,三. 治疗,手术入路,翼点入

9、路：,额下入路：,终板入路：,经蝶入路：,联合入路：,27,学习交流PPT,颅咽管瘤,三. 治疗,放射治疗： 包括常规放射治疗和立体定向反射外科治疗（包括刀和刀）,28,学习交流PPT,颅咽管瘤,三. 治疗,肿瘤内治疗-包括囊内放疗和囊内化疗 适用于: 囊性或以囊性为主、不宜手术切除或放疗以及复发性囊性肿瘤。 一般采用立体定向穿刺的方法置入引流管，末端接Ommaya或Rickhan储液囊行囊内放疗或化疗。 囊内放疗: 常用的同位素为。 囊内化疗: 采用向囊内注入博莱霉素等化疗药物达到治疗目的。多次小剂量注药。,29,学习交流PPT,鞍上脑膜瘤 手术切除是鞍上脑膜瘤的主要治疗方法。 手术入路：根

10、据肿瘤部位及生长方向可采用 经单侧额下入路 经翼点入路 经双额纵裂入路,三. 治疗,30,学习交流PPT,鞍上脑膜瘤,三. 治疗,术中要点：妥善保护视路、下丘脑和颈内动脉及其分支等重要结构，尤其是脑底动脉环的穿支血管。,31,学习交流PPT,鞍上脑膜瘤,三. 治疗,术前,术后,32,学习交流PPT,鞍上脑膜瘤,三. 治疗,放射治疗： 手术全切困难、术后残余肿瘤部分可行普通放疗 直径小于的肿瘤，患者年迈、全身情况差以及有重要脏器功能障碍而不能手术或不愿意手术者，可行刀或刀治疗。,33,学习交流PPT,四. 鞍区肿瘤术后并发症,鞍区肿瘤毗邻垂体柄、下丘脑等重要结构 中枢性尿崩、水电解质平衡紊乱是其

11、术后常见的并发症, 以水钠紊乱为主, 严重影响患者的预后.,34,学习交流PPT,尿崩症,四. 鞍区肿瘤术后并发症,术中机械性损伤了下丘脑、垂体柄或垂 体后叶,使下丘脑和垂体功能暂时性或永久性低下,抗利尿激素(ADH)分泌不足而导致尿崩症。,原因：,标准:,250ml/l 1-2 hr , 且尿比重1.005(通常1.003),35,学习交流PPT,四. 鞍区肿瘤术后并发症,尿崩症,一般可自愈（两周内） 轻者：氢氯噻嗪 卡马西平 重者：垂体后叶素（弥凝）,处理：,36,学习交流PPT,电解质紊乱,四. 鞍区肿瘤术后并发症,可表现为 单纯低钠 单纯性高钠 或交替性血钠异常,37,学习交流PPT,

12、电解质紊乱,四. 鞍区肿瘤术后并发症,中枢性低钠血症：脑性盐耗综合征(CSWS) 抗利尿激素分泌不当综合征( SIADH),38,学习交流PPT,电解质紊乱,四. 鞍区肿瘤术后并发症,CSWS是血清中心钠素(ANP)水平升高,引起肾脏排钠增多,且在排钠增加的同时,也增加了体内水分的排出 因此病人多有体液减少的表现;这时除了钠低外中心静脉压(CVP)也低,处理时不但要补钠还要补液体。,中枢性低钠血症- CSWS ：,39,学习交流PPT,电解质紊乱,四. 鞍区肿瘤术后并发症,SIADH原因在于ADH的过分分泌使肾脏对水分的重吸收增多,使血清钠、氯浓度降低。这实际上是一种稀释性低钠,这时血清钠低而

13、CVP高,处理时补钠很重要,液体视CVP监测而定。 严格限水后效果明显。 CVP监测可帮助鉴别低钠血症的类型,积极正确的采取纠正措施。同时严重脱水时可通过中心静脉置管快速补液。,中枢性低钠血症 SIADH ：,40,学习交流PPT,电解质紊乱,四. 鞍区肿瘤术后并发症,血钠高于145 mmol/L 称为高钠血症。 主要原因是此部分肿瘤侵及下丘脑导致的渴觉减退性高钠血症。 一旦出现高钠血症,应立即给予不含盐的等渗溶液, 让病人口服白开水,这样利于钠盐的排出。 静脉或口服补液不宜过快,否则会使细胞外液渗透压突然下降,水分进入细胞内从而加重脑水肿。,高钠血症:,41,学习交流PPT,体温失调 表现：

14、中枢性高热或体温不升 原因：因肿瘤累及或手术造成下丘脑受损伤 导致中枢性体温调节失常。 处理：物理降温、退热药 保温措施,四. 鞍区肿瘤术后并发症,42,学习交流PPT,垂体功能低下,四. 鞍区肿瘤术后并发症,手术或放疗均可产生。 表现： 治疗后患者精神差、食欲下降、 怕冷等。,43,学习交流PPT,垂体功能低下,四. 鞍区肿瘤术后并发症,治疗措施：,激素替代治疗 理论上讲，最好补充垂体激素，或给予下丘脑分泌的促垂体激素类，使剩余的垂体细胞恢复功能。但此类激素均属肽类，价格昂贵且不易获得。 只好补充靶腺激素：糖皮质激素、甲状腺素、性激素、生长激素等。,44,学习交流PPT,垂体功能低下,四.

15、鞍区肿瘤术后并发症,防治措施：,手术中避免损伤下丘脑垂体束，尽量保留正常垂体组织。 放疗时避免剂量多大，尤其是鞍内微腺瘤行刀、刀治疗时，应定位精确。 手术前后检测激素水平变化。,45,学习交流PPT,四. 鞍区肿瘤术后并发症,视损害,术中牵拉视神经、视交叉或影响其血供。 术后鞍区血肿 经蝶手术鞍内填塞过度 放疗时间或剂量选择不当 刀、刀治疗定位不精确或周边剂量掌握不当 针对上述原因进行预防 一旦发生，应在解除颅内高压的基础上，应用神经营养药物和血管扩张剂。,原因：,处理：,46,学习交流PPT,脑脊液漏,鞍区肿瘤术后并发症,手术中: 鞍内操作时尽量避免鞍上池蛛网膜囊破裂，一旦破裂，应鞍内填塞，

16、并用生物胶严密封闭鞍底。,原因：,处理：,经蝶手术入路,47,学习交流PPT,脑脊液漏,鞍区肿瘤术后并发症,手术后(拔除鼻腔纱条后): 可半卧位 防止便秘、咳嗽等以免引起ICP增高。 防止脑脊液逆流，导致颅内感染。,处理：,48,学习交流PPT,脑脊液漏,鞍区肿瘤术后并发症,手术后(拔除鼻腔纱条后): 如脑脊液漏出较多，可行脑室外引流或腰穿椎管内蛛网膜下腔置管持续外引流，促进其愈合，同时加强抗感染治疗。 脑脊液漏多于半月内停止。对经久不愈者（超过一个月），应尽早行手术修补，以免导致颅内感染。,处理：,49,学习交流PPT,鞍区血肿,四. 鞍区肿瘤术后并发症,原因：残留肿瘤出血 止血不彻底 处理：严密止血 一旦发生，应及早诊断， 及时手术清除血肿,50,学习交流PPT,化学性脑膜炎,四. 鞍区肿瘤术后并发症,关键在于术中预防，避免囊液外溢，尽可能多切除囊壁，并反复冲洗囊腔和术区。 一旦发生，应反复多次腰穿排放脑脊液，减轻高热和脑膜刺激症状。,原因：,颅咽管瘤及上皮样囊肿等手术时 囊液流入脑室或蛛网膜下腔刺激所致,处理：,51,学习交流PPT,颅内感染,四. 鞍区肿瘤术后并发症,术前预防使用抗生素 控制血糖 腰穿,原因：,处理：,经蝶为污染手术 脑脊液漏 合并糖尿病,52,学习交流PPT,癫痫,四. 鞍区肿瘤术后并发症,抗癫痫治疗 低流量吸氧