2016急性脑卒中溶栓治疗-1 王润青.pptx

1、美国心脏协会/美国心脏病学会急性缺血性中风静脉溶栓治疗报告美国心脏协会/美国中风协会健康报告声明美国神经病学学会确认，该声明可被美国神经外科(AANS)和神经外科协会(CNS)认可为神经科医师的教学内容。与指南的关系：美国食品和药物管理局在改变PI方面没有取得新的进展，PI是一种补充而不是取代医生治疗决策的工具。建议18岁及以上的患者使用，3小时内建议静脉注射阿替普酶治疗，适合年轻人和80岁以上的老年人。老年是中风预后不良的一个预测因素，但它不会改变溶栓治疗的益处。即使是老年患者，其预后也很差，死亡率很高，出血的风险略高于年轻患者。然而，与对照组相比，阿替普酶仍是改善所有患者3个月预后的推荐治

2、疗方法。(一级推荐，一级证据)不推荐在儿童(新生儿、18岁以下儿童和青少年)中使用阿替普酶的疗效和安全性。(IIb类建议，b类证据)，iii。中风严重程度和NIHSS评分建议，出现严重症状的患者应在发病后3小时内接受溶栓治疗。尽管这些患者出血的风险增加，但他们仍然可以获得显著的益处(一级推荐，一级证据)。对于轻度症状和非致残症状的患者，可考虑在发病后3小时内进行静脉注射阿替普酶治疗。对于症状轻微但可能致残的中风患者，临床医生可考虑静脉注射阿替普酶治疗(一级推荐，一级证据)。对于有轻度和非致残症状的中风患者，可考虑在发病后3小时内进行治疗。治疗应考虑可能的益处和风险。有必要进一步研究这些患者的风

3、险收益比(IIb推荐，丙类证据)。第四，快速缓解建议。中度和重度缺血性卒中患者仍有神经功能缺损，即使他们的症状在早期得到改善。在验尸官判定他们可能仍有残疾后，他们仍应接受静脉注射阿替普酶治疗。(IIa建议，a级证据)。从发病到治疗的时间仍然是影响预后的主要因素，为了进一步改善而延迟静脉注射阿替普酶治疗是不合适的(三级推荐，三级证据)。标准溶栓(一级推荐，一级证据)应给予发病3-4.5小时的患者。静脉溶栓的适应症包括：年龄80岁，除了有糖尿病和中风病史。NIHSS25评分为25分，未使用抗凝剂，且无影像学证据显示缺血面积超过大脑中动脉供血面积的1/3(一级推荐，二级证据)，应尽快治疗，预后较好(

4、一级推荐，一级证据)。在0-4.5小时内符合静脉溶栓治疗指征的患者不应反映静脉溶栓治疗的延迟，如脑部检查(三级推荐，三级证据)(三级推荐，三级证据)，7。在妊娠期和围产期，当孕妇患有急性缺血性卒中，导致中度至重度神经功能缺损，且溶栓的益处超过可能的泌尿生殖系统出血时，可在产后早期(14天)进行静脉溶栓(IIb类建议，c类证据)，且静脉溶栓的安全性和有效性证据不足(IIb类建议，c类证据)，建议紧急咨询产科医生和新生儿科医生，这有利于母亲和胎儿的管理(I类建议，c类证据)。八.血小板推荐，静脉注射阿替普酶不推荐用于血小板1.7、血小板活化蛋白T40s或血小板活化蛋白15s患者。(第三类建议，第三

5、类证据)由于血小板或凝血异常在人群中很少见，除非有可疑病史(第二类建议，第二类证据)，否则紧急静脉注射替代酶治疗不应等待凝血试验结果。九.出血倾向或凝血障碍建议，凝血障碍的可能原因包括：肝硬化、终末期肾病(ESRD)、血液系统肿瘤、维生素K缺乏、败血症和先天性疾病需要个性化的决策(IIb类建议，c类证据)。x，建议使用抗凝剂。静脉注射阿替普酶可用于以前使用过华法林和INR1.7的患者。(IIb类建议，b类证据)使用华法林和INR1.7的患者不使用静脉注射阿替普酶。(三级建议，b级证据)静脉注射阿替普酶不适用于24小时内使用低分子量肝素的患者，是否适用于直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂的患者

6、，目前尚不清楚，但可能有害(三级建议，c级证据)静脉注射阿替普酶不适用于服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INT、血小板计数等。 TT和直接因子Xa活性正常或最后一次给药超过48小时(假设肾代谢正常)。 建议对14天内有重大手术史的患者进行静脉溶栓治疗。如果溶栓在减少神经功能缺损方面的益处超过了手术部位出血的可能风险，可以考虑静脉溶栓。(IIb类建议，c类证据)，建议在12和14天内有严重外部损伤史，在3个月内有严重头部损伤史。对于近期(14天内)出现严重外部损伤的急性缺血性中风患者，应仔细考虑静脉注射阿替普酶治疗，并应根据缺血性中风的严重程度和残疾程度

7、权衡伤口出血的风险。(IIb类推荐，c类证据)近期有严重颅脑损伤史(3个月)的急性缺血性卒中患者是静脉溶栓的禁忌症。(第三类建议，第三类证据)在严重脑损伤的病史中可能存在出血风险，因此不推荐静脉注射阿斯巴甜治疗创伤后脑梗死。急性心肌梗死或近期心肌梗死史(发病前3个月内)对于急性缺血性卒中和急性心肌梗死患者可能是并发症，可通过静脉注射阿替普酶治疗脑梗死(根据0.9毫克/千克)，然后经皮冠状动脉血管成形术支架植入(IIa类推荐，c类证据)对于急性缺血性卒中患者和近期3个月内心肌梗死史，静脉注射阿替普酶可治疗非STEMI心肌梗死(IIa类推荐，c类证据)， STEMI和右或下壁心肌梗死患者(IIa推

8、荐，c级证据)，以及近期STEMI相关左前壁心肌梗死患者(IIb推荐，c级证据)。XIII .心脏状况建议，心包炎严重缺血性卒中可能并发严重残疾急性心包炎，可使用静脉注射阿替普酶()进行治疗，并需要在心脏病学中进行紧急会诊。对于轻度缺血性卒中，可能仍存在轻度残疾，并发急性心包炎，静脉溶栓治疗的益处尚不清楚(IIb类推荐，C类证据)。伴有急性缺血性卒中的感染性心内膜炎患者不推荐静脉溶栓治疗，这可能增加颅内出血风的风险(三级推荐，三级证据)。XIII .心脏状况建议，患有心脏肿瘤并伴有心房粘液瘤的患者，在可能导致严重残疾的严重急性缺血性卒中的情况下，患有乳头纤维弹力瘤的患者可接受静脉内阿替普酶治疗

9、(IIb类建议，c类证据)，在可能导致严重残疾的严重急性缺血性卒中的情况下，可考虑静脉内阿替普酶治疗(IIb类建议，c类证据)。如果可能出现严重残疾且左心室或左心房血栓形成已知(IIb类推荐，C级证据)，急性重度缺血性卒中伴左心室血栓形成可采用静脉注射阿替普酶治疗。中度中风患者可能有轻微残疾。如果左心室或左心房血栓形成是已知的，静脉注射阿替普酶治疗的净获益是不确定的(IIb类推荐，丙类证据)，推荐十四个月或三个月内的颅内/脊柱手术史，三个月内的颅内或脊柱手术史也是不确定的。然而，手术部位出血可能会导致中风患者出现致命的神经副作用，因此可能会降低静脉注射阿替普酶改善神经功能的益处。因此，静脉注射

10、阿替普酶治疗对急性缺血性卒中患者和3个月内有颅内/脊柱手术史的患者可能是有害的(三级推荐，三级证据)。对于近期有颅内或脊柱手术史和大血管闭塞的中风患者，建议采用机械血栓切除术。建议急性缺血性卒中患者在最近3个月内有缺血性卒中病史，用静脉注射阿替普酶治疗可能是有害的(三级证据，二级证据)。症状性出血的风险可能会增加，并且可能与死亡率和残疾有关，但是目前还没有基于证据的报告(IIb类证据，B类证据)。对于符合溶栓适应症的患者，有必要在做出决定前权衡溶栓治疗的潜在风险和可能的益处(一级证据、三级证据)，并推荐16或21天内内脏活动性出血或胃肠道/泌尿道出血的病史。根据目前的文献报道，静脉注射阿替普酶

11、对先前有胃肠道/泌尿道出血的患者相对安全，因此如果患者在最近21天内有胃肠道肿瘤结构或出血事件，则可以考虑(IIb类建议，C类证据)，然后，考虑到出血的高风险，静脉注射阿替普酶治疗可能是有害的(IIb类建议，C类证据)，建议在17天或7天内不可压缩部位有血管穿刺史。 并且根据专家的共识，静脉注射阿替普酶治疗的禁忌症在七天内不可压缩部位的动脉穿刺史。 这也导致了问题。危重病人往往病情复杂，应放置锁骨下动脉或颈静脉。约8例需要先进行动脉穿刺。如果急性缺血性卒中患者在7天内有不可压缩部位血管穿刺的病史，静脉注射阿替普酶的安全有效性是不确定的(IIb类推荐，C类证据)。十八.不受控制的高血压、高血压危

12、象、血压的重新测量或紧急抗高血压建议，静脉注射阿替普酶适用于血压受抗高血压药物控制的患者(低于185110毫微克)。临床医生需要在开始静脉溶栓前平稳控制血压(一级推荐，二级证据)。如果使用药物来降低血压，临床医生需要在静脉注射阿替普酶治疗前将血压降至180/105mmHg，并在静脉注射阿替普酶治疗后24小时内保持这一水平(一级推荐，二级证据)。十九、颅内出血病史建议，没有证据表明静脉溶栓增加脑出血患者微出血的风险。微出血患者静脉溶栓是合理的(IIa推荐，B证据)。对于有脑出血病史的患者，静脉注射阿替普酶治疗可能是有害的。(三级推荐，三级证据)，二十，推荐未破裂颅内动脉瘤，急性缺血性卒中伴小或中

13、等(10毫米)未破裂动脉瘤，静脉溶栓是合理的，可以推荐。(IIa推荐，c类证据)急性缺血性卒中并发巨大动脉瘤破裂，静脉溶栓证据不足(IIb推荐，c类证据)，21。颅内血管畸形建议，急性缺血性卒中并发已知未破裂和未治疗的颅内血管畸形，静脉溶栓证据不足(IIb类建议，C类证据)，静脉栓塞应给予严重神经功能缺损和高致残和死亡可能性的患者，以便溶栓的益处可能超过溶栓后出血的风险(IIb类建议，C类证据)，22。颅内肿瘤推荐，急性缺血性脑梗死伴颅内外肿瘤的患者可推荐静脉溶栓治疗(IIa类推荐，C类证据)。静脉注射阿替普酶对伴有颅内肿瘤的缺血性卒中患者可能有风险(III类推荐，C类证据)。颅内转移的症状性

14、颅内出血的风险显著增加，这在肾细胞肿瘤中最常见，但在胆管癌和黑色素瘤中很少见。最后，应考虑组织学、位置和基线出血风险。23，结合其他危重病建议，终末期肾病，aPTT要求正常，(一级24.对于过去曾致残的急性缺血性卒中患者，可考虑采用病前残疾建议溶栓治疗。然而，mRs相关因素(包括生活质量、社会支持、居住地、阿替普酶治疗后的护理、患者及其家属的意愿和康复目标等。)也应在溶栓决定中考虑(IIb建议，B证据)，25。血糖推荐，静脉注射阿替普酶适用于血糖为50毫克/升的患者(我的建议，证据A)。低血糖或高血糖可能是中风的类似症状，因此应在溶栓前检测血糖水平。非血管性疾病不能溶栓(三级推荐，二级证据)。

15、对于初始血糖为400毫克/分升的患者，应首先纠正血糖，如果仍有神经功能缺损，则可进行静脉溶栓治疗(IIb推荐，C类证据)。26.建议中风伴癫痫。静脉注射阿替普酶可用于急性中风患者。即使是癫痫患者，如果有证据表明肢体功能障碍来自中风，也不是癫痫发作后的现象(IIa类建议，丙级证据)，和27。早期大面积脑梗死和广泛缺血性脑梗死。对于早期轻度至中度早期缺血性改变(而非简单低密度病变)的患者，可考虑静脉溶栓(一级推荐，一级证据)。目前，尚不清楚CT低密度在多大程度或范围内会影响阿替普酶的疗效。然而，静脉注射阿替普酶疗法并不推荐给CT表现为广泛低密度的患者。即使用阿替普酶静脉溶栓后，这些患者的预后仍然很

16、差。严重低密度是指明显的低密度，代表不可逆的组织损伤。28.糖尿病出血性视网膜病和/或其他出血性眼科疾病建议有糖尿病出血性视网膜病或其他眼科出血病史的急性缺血性卒中患者仍应使用静脉注射阿替普酶进行治疗。然而，存在视力丧失的风险，因此有必要权衡阿替普酶降低神经功能损害的益处(IIa类建议，B类证据)。二十九。建议对疑似SAH进行治疗前评估。有SAH症状和体征的患者禁用静脉溶栓治疗。(第三类建议，第三类证据)，30。基于ECASS-3研究延长治疗时间窗的建议，美国食品和药物管理局不建议在时间窗之外使用阿替普酶，但它在临床应用中相当普遍。静脉注射阿替普酶应严格选自符合ECASS-3标准的患者，然后才

17、能在34.5小时的时间窗内使用(一级推荐，二级证据)。对于80岁以上的患者，静脉注射阿替普酶治疗作为年轻患者是安全有效的(IIa推荐，b类证据)。对于时间窗为34.5小时、之前服用过华法林且INR评分为25的患者，静脉注射阿替普酶治疗不一定有益(IIb推荐，c级证据)。急性缺血性卒中患者的糖尿病前时间窗为34.5小时，静脉注射阿替普酶可能与03小时的时间窗一样有效，这可能是一种选择。(IIb建议，b类证据)，31。争议问题建议1。觉醒后中风/发作时间未知的中风不推荐用于觉醒性中风或最后正常时间超过3或4.5小时的患者(三级推荐，b级证据)。对于发病时间未知、发病时间未知或持续正常时间超过3小时或4.5小时的患者，不建议静脉注射青蒿琥酯(三级推荐，b级证据)。除临床试验外，不建议使用影像学标准选择苏醒性卒中或发病时间未知的患者进行静脉溶栓(三级推荐，b级证据)。2.没有月经过多病史的月经期或阴道出血患者可以考虑静脉溶栓(IIa类建议，c类证据)。近期月经过多或月经过多但无明显贫血或低血压的患者可考虑静脉溶栓(IIb类推荐，c类)(IIa类建议，丙类证据)如果患者在月经或阴道活动期间出血，他们应在24小时内监测阴道出血(一类建议，