颅内感染诊疗策略.ppt

1、颅内感染的诊治策略，重症医学科王奘、颅内感染，1，实用抗感染治疗学主审戴自英.主编汪复张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版.第三编第一章P443-449. 2， 临床抗生素学主编肖永红.重庆出版社2004解剖部位分类：脑膜炎脑脓肿硬膜外下脓肿病原学分类：细菌病毒真菌寄生虫起病方式和病程分类：急、亚急、慢性颅内感染神经外科领域的颅内感染多发生在外伤和手术后。 脑脊髓液细菌培养加药敏感性试验是诊断颅内感染菌种所必需的检查。 鞘内注射是有效的治疗方法。 存在血脑屏障，脑脊液中无法达到有效抗菌浓度的高额治疗费，往往使部分患者停止治疗。 常见的神经外科手术后的颅内传染途径、Beek D、Drak

2、e JM、Tunkel AR. N Engl J Med 2010。 362:146-154 .腰大池引流术、脑室腹腔分流术、脑出血破入脑室、脑室外引流术、神经外科颅内感染病因和危险因素、成人细菌性脑膜炎危险因素、NEJM，1993，328336021-8，不同病原体46(5):354-60。 发热和意识水平下降是最常见的临床表现镇静、施行外科手术或合并其他疾病等，可掩盖医院性脑膜炎的诊断脑脊液分流后感染往往以非特异性症状表现的“虚性脑膜炎”，有重症肺炎、伤寒、中毒性拉肚子病、脓毒血症、感染性休克等严重全身感染通过细菌内毒素通过血脑屏障损害脑细胞，使脑水肿、脑内压升高，发生类似于原发性颅内感染

3、表现的中毒性脑病，需要注意鉴别。诊断、脑脊液常规、生化检查及脑脊液培养是明确颅内感染诊断及精确治疗的有效手段。 神经外科脑脊液细菌病原学、周建新等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测.中华医院感染学杂志，2006。 16(2):154-7，g菌： 72.1%，g菌： 27.9%，凝固酶阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，1995-2004上海地区脑脊液分离菌分布，李光耀李光耀等.中华传染病学杂志，2009 .金雀花是神经外科手术后院感染的主要病原菌开放的颅内压一般与CSF在200500mm水柱之间混浊，含有WBC、RBC、细菌及(或)蛋白质有关。 WBC计数在10005000个/mm3的范围

4、内上升，有时这个范围可能很大(小于100个或超过10000个/mm3)。 中性粒细胞为主，占80%之间，急性细菌性脑膜炎患者中不足10%的患者CSF中以淋巴细胞为主(淋巴细胞或单细胞50% )。 约50%患者CSF中糖浓度40mg/dl； 细菌性脑膜炎患者的大部分CSF蛋白浓度上升。 未接受抗菌治疗的患者，CSF细菌培养结果的阳性率为70%，如何区分细菌和病毒感染，CSF提示细菌性脑膜炎，细菌培养阴性。 细菌？ 病毒？ 422例鉴别分析研究CSF糖浓度34mg/dl、与血糖之比0.23、CSF蛋白浓度220mg/dl、白细胞订正数2000个/mm3或中性粒细胞1180个/mm3的情况下，细菌性

5、脑膜炎大于病毒性脑膜炎，有可能为99%的细菌性脑膜炎患者有哪些颅内压上升的患者，对疑似细菌性脑膜炎的患者何时开始抗菌治疗，没有积极的临床研究，目前的研究只观察抗菌药使用前的症状的持续时间和预后的关系。 细菌性脑膜炎是一种急性病，一想到此病，应尽快给予抗菌治疗。入院后使用抗生素6 h以上，急性细菌性脑膜炎死亡率显着增加，Proulx N，et al. QJ Med. 2005 98:291-298，治疗原则：选择容易透过血脑屏障的药物， 增加抗生素渗透性及浓度的因子血脑屏障渗透性抗生素的特性蛋白结合率增加生理pH时的离子化高脂溶性抗菌作用的因子脑脊液pH值低蛋白结合率高脑脊液温度高临床抗生素学主

6、编肖永红.重庆出版社2004年10月第1版，第3章第6节P223， 抗菌药物血脑屏障通透性，实用抗感染治疗学主编汪复张婴元.人民卫生出版社2012年第2版.神经外科手术预防药，ref:sanfordguide2007 2004年美国感染性疾病学会(IDSA )细菌性脑膜炎治疗指南，脑贯通伤，神经外科术后， 对脑脊液分流术后患者，如果使用万古霉素和三代头孢噻肟或美罗培南进行经验治疗不是MRSA，建议万古霉素改为苯唑西林或一代头孢菌素。 症状消失至少5-14天后，Tunkel AR，et al.practiceguidelinesforthemanagementofbacterialmeningi

7、tis.clinicalinfectiousdiseass 39336011 nejm 3493360435，2003，不同年龄化脓性脑膜炎经验抗菌治疗，1，头孢曲松或头孢噻肟2 .部分专家应用地塞米松并加用利福平3 .对婴幼儿，除革兰染色显示革兰阴性杆菌存在外、不同敏感因子的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗，1、头孢曲松或头孢噻肟2 .部分专家应用地塞米松加利福平3 .对婴幼儿，除革兰氏染色显示革兰氏阴性杆菌存在外，万古霉素可以单独使用。 疑似或证实细菌性脑膜炎时，在选择抗菌药物、确定成年患者革兰氏染色致病菌的可能性后，采用抗菌治疗方法；1 .推荐头孢曲松或头孢噻嗪；2 .如果应用地塞米松，部分专家

8、认为应加用利福平；3 4 .应考虑氨基糖苷类的联合。 根据细菌培养和药敏结果，细菌性脑膜炎的性抗菌治疗，根据细菌培养和药敏结果，细菌性脑膜炎的性抗菌治疗，1 .头孢曲松或头孢曲松2 .对头孢曲松或头孢曲松敏感的菌株； 3 .头孢曲松的MIC值为2ug/ml时，考虑联合利福平4 .加替沙星或莫西沙星； 5 .应考虑氨基糖苷类联合6 .考虑利福平联合7 .选择特异性抗菌药物应指导体外药敏实验结果。 细菌性脑膜炎患者的抗菌治疗推荐剂量，细菌性脑膜炎患者的抗菌治疗推荐剂量，细菌性脑膜炎患者辅助地塞米松治疗有什么意义动物感染模型：在细菌性脑膜炎的发病过程中，蛛网膜下腔的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素

9、。 炎症反应减弱对改善细菌性脑膜炎患者的病理生理学变化有效。 临床实验：发表了有关成年人使用地塞米松效果的5个实验。 回顾性、随机性、安慰剂对照性、双盲性、多中心性的实验为成人细菌性脑膜炎患者应用地塞米松提供了重要数据。 合订301例成年患者(年龄17 )随机接受地塞松(10mg，q6h，4d )或安慰剂，在第1次抗菌药物应用前1520分钟给药。 8周后，地塞米松组后遗症(15%对25%，P=0.03 )和死亡(7%对15%，P=0.04 )的百分率较低。 肺炎球菌脑膜炎患者中，使用地塞米松患者受益明显，后遗症(26%对52%，P=0.006 )和死亡(14%对34%，P=0.02 )的百分率

10、较低。 在其他病原菌的脑膜炎亚群中没有这样的情况，病例数也很少。 在所有患者中，地塞米松在GCS评分中对中至重度疾病患者表现出较大优势。怀疑肺炎球菌脑膜炎的成年患者应该使用地塞米松(0.15mg/kg，q6h，24d，在首次投用抗菌药物的1020分钟前投用，或者至少同时投用) (A-1 )。 一些专家建议仅对中重度患者(GCS11 )使用地塞米松。 继发CSF分流术后细菌性脑膜炎，提出是否需要脑室内注射的分流术后感染难以完全除去或拔管的患者，需要通过脑室穿刺或分流储液直接将抗菌药注入脑室。 美国食品药品监察局不允许任何抗菌药物用于脑室内注射，不能正确定义适应症。脑室内注射给药、注：尚无资料提供脑室内注射抗菌药物的正确给药量。 1 .大多数研究应用10mg或20mg.一般婴幼儿日量12mg，成人48mg； 3 .常用日量为30mg； 4 .幼儿每天2mg 5.某项研究中每4872小时投用510mg。 细菌性脑膜炎患者的反复腰穿指征是什么？细菌性脑膜炎患者抗菌治疗临床效果良好时，再次进行CSF分析，以证明细菌是否被清除和脑脊液生化残奥仪是否有改善并非常规需要。 患者经适当抗菌治疗48后无明显临床治疗效果，应再次进行CSF分析。 尤其是青霉素和头孢菌素强的肺炎链球菌脑膜炎，接受地塞